ฝีในตับ (Liver Abscess)

                ฝีในตับที่พบได้ มีทั้งตับอักเสบชนิดฝีบิดอะมีบาและฝีแบคทีเรีย ในประเทศไทยเกณฑ์อายุของผู้ป่วยทั้งสองประเภทใกล้เคียง ปกติเกิดขึ้นหลังจากภาวะ ดังต่อไปนี้

                1. ถุงน้ำดีอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเกิดจากการอุดตันของทางเดินนํ้าดีจากนิ่ว หรือการตีบแคบจากมะเร็งของท่อน้ำดี เป็นต้น โรคนี้มักจะมีความรุนแรงมาก มักจะมีการติดเชื้อตามกระแสเลือดและช็อคร่วมด้วย ฝีมักจะเป็นฝีขนาดเล็กๆ หลายหัว อัตราตายสูงเชื้อส่วนใหญ่ (ร้อยละ 70) เป็นแกรมลบ เช่น อีโคไร (E.Coli) หรือโปรเทียส (Proteus) นอกจากนั้นเป็นสเตรป ฟรีคาริส (strep faecalis) และโคสตริเดียม (Clostridiem) ซาลโมเนลลา พาราไทฟี (Salmonella Paratyphi) และสแตรป ไพโลคอคคัส (Staphylococcus) ระยะหลังพบซูโดโมแนส (Pseudomonas Pseudomalli) ได้บ่อย

                2. การติดเชื้อแบคทีเรียในหลอดเลือดดำปอร์ทัล (Portal vein bacteremia) ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นภายหลังมีการอักเสบของลำไส้ หรือแตกทะลุของอวัยวะภายใน เชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ แอนเออร์โรปิค สเตรปโตคอคคัส (Anaerobic Streptococcus) หรือ ไมโครแอรโรฟิลิค สเตรปโตคอคคัส (Microaerophilic Streptococcus) คลอตริเดียม (Clostridium) และแบคทีรอยด์ ฟูโสแบทีเรียม (Bacteroidses Fusobacterium) ในประเทศไทยมักจะเป็นผู้ป่วยที่มาจากชนบท และจะมีเชื้อหลายชนิดอยู่ด้วยกัน พบการติดเชื้อชนิดนี้ได้มากขึ้นลักษณะทางคลินิกเหมือนกับฝีบิดในตับมากกว่า

                3. การติดเชื้ออะมีบ้า (Amebiasis) เรียก amoebic liver abscess เกิดจากเชื้อโปโตซัว ที่มีชื่อว่า Entamoeba histolytica ที่อาศัยอยู่ผนังลำไส้ใหญ่ซึ่งสามารถอยู่ภายในร่างกาย และติดต่อได้ง่ายมากเมื่อกินซีสเข้าไป ปกติแล้วฝีปิดในตับมักจะเป็นฝีเดี่ยวและจะอยู่ทางกลีบขวา ส่วนมากแล้วอยู่บริเวณส่วนบน และด้านหน้าของตับ (Superier anterior portion) ลักษณะของหนองจะมีเลือดปนกับเนื้อตับที่ถูกย่อยเป็นสีกะปิ (Anchovy) ไม่มีกลิ่น ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆ เช่น เบาหวาน ถุงนํ้าในตับที่ติดเชื้อ ก้อนเนี้องอกของตับที่มีการแพร่กระจาย และติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย และภาวะที่มีถุงลำไส้โป่งพองอักเสบในระยะหลังนี้ฝีที่เกิดหลังอุบัติเหตุพบได้บ่อยขึ้น ในต่างประเทศพบถึงร้อยละ 10 เช่นหลังจากอุบัติเหตุรถยนต์ หรือถูกของแข็งกระแทกบริเวณตับ

พยาธิสภาพ

                ฝีที่พบอาจจะเป็นฝีเดี่ยวหรืออาจจะเป็นกลุ่มก็ได้ มีขนาดเล็กจนถึงขนาดใหญ่มาก เมื่อผ่าดูจะพบว่ามีถุงหุ้ม ซึ่งประกอบด้วยเนื้อเยื่อผังฝืด (Fibrous Tissue) และเมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบว่า บริเวณตรงกลางจะมีเชื้อแบคทีเรีย และมีเซลล์ของการอักเสบกระจายอยู่โดยไม่มีเซลล์ของตับ ส่วนเซลล์ที่อยู่บริเวณรอบๆ นั้น จะมีการตาย (Necrosis) บางแห่งจะบวมและเซลล์ของการอักเสบส่วนใหญ่จะเป็นโปลีมอร์โฟนิวเคลียร์ (Polymorphoneuclear)

                สำหรับฝีบิดในตับ เมื่อกินซีสเข้าไปมักจะถูกย่อยในกระเพาะอาหารและลำไล้เล็กโทรโฟซอยท์ (Trophozoite) จะอยู่ในลำไส้ใหญ่ โทรโฟซอยท์นี้จะเจาะทะลุเข้าไปในเยื่อบุทำให้เกิดเป็นแผลลักษณะเป็นรูปขวดทดลองคอเล็กก้นใหญ่ (Flask shape) ในบางรายโทรโฟซอยด์จะเข้าไปทางระบบการไหลเวียนในตับ (Portal System) และเข้าไปที่ตับ ปกติแล้วเมื่อเข้าไปครั้งแรก อาจจะถูกทำลายโดยเซลล์เรทติคูโลเอ็นโดทีเลียล (Reticulo endothelial cell) ตับจะไวต่อการกระตุ้น และในครั้งต่อไปเชื้อที่เข้าไปใหม่จะทำให้เกิดการตาย และเกิดเป็นฝีเล็กๆ ในตับ เชื้อบิดนี้จะแบ่งตัวและอุดตันหลอดเลือดปอร์ทัลเล็กๆ ทำให้เกิดการตาย (Infarction) และมีโปรทีโอลัยติค เอ็นไซม์ (Proteolytic Enzyme) ในตับและจะทำลายเนื้อตับได้ทำให้เกิดหนองขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ

                ถ้าดูจากกล้องจุลทรรศน์จะพบว่าหนองเป็นเซลล์ที่ตายแล้ว และมีเม็ดเลือดขาวมากกว่าเม็ดเลือดแดง ปกติไม่พบตัวเชื้ออะมีบ้า ยกเว้นที่บริเวณผนังของฝีหรือหนองงวดสุดท้ายที่ดูดออกมาถ้าย้อมอาจพบเชื้อได้

                ฝีบิดในตับไม่เคยปรากฎว่าจะทำให้เป็นตับแข็ง และในทางตรงก้นข้ามผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งมักจะไม่เกิดฝีในตับเช่นกัน ประมาณร้อยละ 10 ของฝีในตับนั้นจะมีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วม (Secondary bacterial infection) ลักษณะของหนองอาจจะเป็นสีเหลืองหรือสีเขียว และบางทีมีกลิ่นเหม็นมาก โดยเฉพาะกลุ่มแอนเออร์โรบ (anaerobe)

อาการ

                มีไข้ อาจจะหนาวสั่น บางรายอาจจะมีอาการปวดที่ชายโครงขวา อาการเหลืองพบได้ แต่ไม่บ่อย มักพบในรายที่มีไข้สูงหรือในกรณีที่มีฝีขนาดใหญ่ เกิดจากฝีไปกดบริเวณท่อนํ้าดีขนาดใหญ่ เกิดการอุดตันหรือทะลุเข้าไปในท่อทางเดินนํ้าดีเกิดท่อน้ำดีอักเสบ (Cholangitis) บางทีผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้องเหมือนปวดบิด (colicky pain) ซึ่งเป็นอาการของฝีที่เบ่งมากจนแตกแล้ว บางรายอาจจะปวดท้องและช็อคเนื่องจากฝีแตกเข้าช่องท้อง

                สำหรับฝีบิด ประมาณร้อยละ 25-30 ของผู้ป่วย จะมีประวัติเป็นบิดและถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือดมาก่อน ในระยะเริ่มต้นผู้ป่วยมักจะไม่ค่อยมีอาการจะมีอาการแน่นๆ บริเวณชายโครงขวาและมีไข้เล็กน้อยเท่านั้น บางคนอาจมาพบแพทย์เนื่องจากมีอาการปวดท้องมาก ลักษณะเหมือนถุงนํ้าดีอักเสบเฉียบพลัน และบางรายอาจมีไข้สูงมากอาการเหลืองไม่ค่อยพบ แต่มักพบในรายที่มีฝีบิดขนาดใหญ่มากเช่นกัน ได้เปรียบเทียบลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยตับอักเสบจากสาเหตุต่างๆ

ภาวะแทรกซ้อน

                ภาวะแทรกซ้อนสำคัญของฝีบิดในตับ มักเกิดจากโพรงฝีแตกทะลุเข้าไปในอวัยวะข้างเคียงทำให้เกิดอาการของระบบอวัยวะต่างๆ ได้มากมายซึ่งล้วนแต่มีอันตรายและอัตราตายสูง ฝีแบคทีเรียในตับก็อาจรั่วทะลุทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนคล้ายคลึงกันได้ นอกจากนั้นยังอาจทำให้เกิดภาวะเสพติซีเมีย ช็อค และหรือไตวายได้ ในบางรายอาจมีการกระจายของเชื้อแบคทีเรีย หรือเชื้ออะมีบ้าไปตามกระแสเลือด ทำให้เกิดการติดเชื้อหรือโพรงหนองที่อวัยวะต่างๆ ได้ เช่น โพรงฝีในสมองหรือในปอด ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

การรักษา

                การรักษาผู้ป่วยที่มีฝีในตับจะประกอบด้วยการรักษาดังนี้

                1. การเจาะและระบายเอาหนองออก และให้ยาฆ่าเชื้อ ถ้าติดเชื้อแบคทีเรียให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เช่น แกรมลบ (Gram negative Bacilli) อาจให้แอมพิซิลิน (Ampicillin) ร่วมกับ เจนตามัยซิน (Gentamycin)

ในกรณีที่เป็นแกรมบวก (Gram Positive Cocci) อาจทำให้ขนาดสูงของเพนนิซิลินหรือพวกเซฟาโลสปอริน (Cephalosporine) พวกแบคทีรอยด์ (Bacteroids) ยาที่ใช้ควรเป็นคลอแรมเฟนนิคอล (Chloramphenical) หรือ เมโทรนิดาโชล (Metronidazole) ซาลโมเนลลา (Salmonella) ควรให้โคไตรโมซาโซล (Co- trimoxazole) ถ้าเป็นฝีบิดรักษาได้ผลดีโดยใช้เมโทรนิดาโซล (Netronidazole) ในขนาด 800 มิลลิกรัม/ วัน โดยให้ครั้งละ 200 มิลลิกรัม 4 ครั้ง เป็นเวลา 5-10 วัน ติดตามผลด้วย อัลตราซาวน์ดเป็นระยะๆ ในกรณีที่ฝีมีขนาดใหญ่ ต้องเจาะประมาณ 2-3 วัน/ครั้ง พยายามดูดออกให้มากที่สุด ถ้าตรวจอุจจาระพบซีส หรือมีโทรโปซอยท์ (Trophozoite) อยู่ก็ควรให้ยาเพื่อกำจัด โทรโปซอยท์ในอุจจาระออกไปด้วย โดยใช้เมโทรนิคาโซล 800 มิลลิกรัม/วัน ประมาณ 7-10 วัน และให้ไอโอดีควิน (Diodequin) ต่อจนครบ 20 วัน เพื่อกำจัดซีส

                2. ถ้าฝีหนองใหญ่ ทำการผ่าตัดเพื่อระบายเอาหนองออก หลังผ่าตัดให้ยาฆ่าเชื้อต่อไป

                3. ให้ยาฆ่าเชื้อโดยไม่ต้องระบายเอาหนองออก เป็นเวลา 2-3 เดือน

การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย โดยหลัก M-E-T-H-O-D

การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย (Discharge planning)

1.      M-E-T-H-O-D Model

M (Medication) ผู้ป่วยได้รับความรู้เกี่ยวกับยาที่ตนเองได้รับ

E (Environment & Economic) ผู้ป่วยได้รับความรู้ในการจัดการกับสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับสภาวะสุขภาพ การใช้ประโยชน์จากทรัพยากรในชุมชน การจัดการเกี่ยวกับปัญหาเศรษฐกิจและสังคม

T (Treatment) ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจเป้าหมายของการรักษา สามารถสังเกตอาการของตนเอง และรายงานอาการที่สำคัญให้แพทย์/พยาบาลทราบ มีความรู้พอที่จะจัดการกับภาวะฉุกเฉินด้วยตนเอง อย่างเหมาะสมก่อนมาถึงสถานพยาบาล

H (Health) ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจภาวะสุขภาพของตน เช่น ข้อจำกัด ผลกระทบจากการเจ็บป่วย และสามารถปรับวิถีการดำเนินชีวิตประจำวัน ให้เหมาะสมกับข้อจำกัดด้านสุขภาพ เอื้อต่อการฟื้นฟูสภาพและป้องกันภาวะแทรกซ้อน

O (Outpatient Referral) ผู้ป่วยเข้าใจและทราบความสำคัญของการมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความช่วยเหลือ เมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน รวมทั้งการส่งต่อสรุปผลการรักษาและแผนการดูแลผู้ป่วยให้กับหน่วยงานอื่น ที่จะรับช่วงดูแลต่อ

D (Diet) ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้เหมาะสมกับภาวะ และข้อจำกัดด้านสุขภาพ

* หมายเหตุ บางโรงพยาบาลอาจใช้หลัก D METHOD ได้ ตัวตัวหน้าสุดคือ Diagnosis ให้ความรู้เรื่องโรคที่เป็นอยู่ถึงสาเหตุ อาการ การปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง ส่วน METHOD จะเหมือนกับข้อมูลข้างต้น

กฎหมายแพ่งและกฎหมายอาญา ที่เกี่ยวข้องกับการประกอบวิชาชีพการพยาบาล (1)

กฎหมายแพ่งและกฎหมายอาญา ที่เกี่ยวข้องกับการประกอบวิชาชีพการพยาบาล

************************************

 

1. กฎหมายแพ่ง เฉพาะส่วนที่เกี่ยวข้องกับการประกอบวิชาชีพการพยาบาล

                       ในประเทศไทยไดจัดทำประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ไว้ในเล่มเดียวกัน มีทั้งสิ้น 6 บรรพคือ บรรพ 1 หลักทั่วไป  บรรพ 2 หนี้  บรรพ 3 เอกเทศสัญญา บรรพ 4 ทรัพย์สิน บรรพ 5  ครอบครัว และบรรพ 6 มรดก  ประกอบด้วยสาระสำคัญๆ  เช่น  บุคคล  ทรัพย์  นิติกรรมสัญญา  หนี้  ละเมิด  ซื้อขาย  แลกเปลี่ยน  ให้  เช่าทรัพย์  เช่าซื้อ  จ้าง  รับขน  ยืม  ฝากทรัพย์  ค้ำประกัน  จำนอง จำนำ  ตัวแทน  นายหน้า  เป็นต้น  ในแต่ละลักษณะได้กำหนดรายละเอียดต่าง ๆ ไว้   แต่ในส่วนที่อาจเกี่ยวข้องกับวิชาชีพพยาบาลที่พบได้แก่เรื่อง บุคคล  นิติกรรม  สัญญา  หนี้  และละเมิด เป็นต้น

 

1. บุคคล

                       ตามที่กฎหมายบัญญัติไว้บุคคล มี 2ประเภท คือ บุคคลธรรมดา และ นิติบุคคล

                       (1) บุคคลธรรมดา

หมายถึง บุคคลธรรมดาทั่วไป  ซึ่งกฎหมายกำหนดได้สภาพบุคคลธรรมดาไว้ว่า  “ สภาพบุคคลย่อมเริ่มแต่เมื่อคลอดแล้วอยู่รอดเป็นทารกและสิ้นสุดลงเมื่อตาย ทารกในครรภ์มารดาก็สามารถมีสิทธิต่างๆ ได้ หากว่าภายหลังคลอดแล้ว อยู่รอดเป็นทารก ” (มาตรา 15)

                       (2) นิติบุคคล

                       หมายถึง บุคคลตามกฎหมายเป็นการที่กฎหมายสมมติขึ้น ตามที่ได้บัญญัติไว้ว่า “นิติบุคคลจะมีขึ้นได้ก็แต่อาศัยอำนาจแห่งประมวลกฎหมายนี้หรือกฎหมายอื่น” (มาตรา 65) 

                   ดังนั้นจึงสรุปได้ว่า การเกิดขึ้น และสิ้นสุดของสภาพนิติบุคคลจึงต้องเป็นไปโดยกฎหมายเท่านั้น ซึ่งอาจแบ่งเป็นประเภทใหญ่ๆ ได้สองประเภทคือ นิติบุคลตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์  กับ นิติบุคคลตามกฎหมายอื่น  

                   รูปลักษณะของนิติบุคคลอาจจะเป็นคนหมู่หนึ่ง หรือทรัพย์สินกองหนึ่ง หรือกิจการอันใดอันหนึ่ง ซึ่งกฎหมายกำหนดให้เป็นบุคคลแยกต่างหากจากบุคคลธรรมดา และกฎหมายกำหนดให้นิติบุคคลมีสิทธิและหน้าที่บางอย่างได้ เช่น ให้มีกรรมสิทธิ์ในทรัพย์สินเป็นเจ้าหนี้ ลูกหนี้ และเป็นโจทก์เป็นจำเลยในศาลได้ การที่จะเป็นนิติบุคคลก็เฉพาะกรณีที่มีกฎหมายบัญญัติไว้ว่าให้สิ่งนั้นสิ่งนี้เป็นนิติบุคคล ซึ่ง ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 72 กำหนดให้สิ่งต่าง ๆ รวม 7 จำพวกเป็นนิติบุคคล และยังมีกฎหมายพิเศษได้บัญญัติให้สิ่งต่าง ๆ เป็นนิติบุคคลอีก ดังต่อไปนี้

                   1. องค์กรต่าง ๆ ของรัฐบาล ได้แก่ สำนักนายกรัฐมนตรี, กระทรวง, กรม, จังหวัด, องค์การบริหารส่วนจังหวัด, เทศบาล, สุขาภิบาล, องค์การบริหารส่วนตำบล, กองทัพ เป็นต้น

                   2. วัดที่ได้รับอนุญาตให้ตั้งตามกฎหมายแล้ว (สำนักสงฆ์ไม่เป็นนิติบุคคล)

                   3. ห้างหุ้นส่วนที่จดทะเบียนแล้ว

                   4. บริษัทจำกัด และบริษัทมหาชน (ต้องจดทะเบียน ถ้าไม่จดทะเบียนก็ไม่เป็นบริษัท)

                   5. สมาคม (ต้องจดทะเบียน)

                   6. มูลนิธิที่รัฐบาลให้อำนาจแล้ว

                   7. นิติบุคคลอื่น ๆ ที่กฎหมายพิเศษบัญญัติให้เป็นนิติบุคคล เช่น สภาการพยาบาล เป็นนิติบุคคล ตามพระราชบัญญัติวิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ์ พ.ศ. 2528 หรือ สหกรณ์เป็นนิติบุคคล ตามพระราชบัญญัติสหกรณ์ สุเหร่าหรือมัสยิดอิสลาม เป็นนิติบุคคลตามพระราชบัญญัติ ว่าด้วยการจัดตั้งมัสยิดอิสลาม

                       ข้อสังเกต

                       ตามหลักนิติบุคคลย่อมมีสิทธิและหน้าที่ เช่นเดียวกับบุคคลธรรมดา เช่น มีสิทธิทำนิติกรรมสัญญา, ถือกรรมสิทธิในทรัพย์สิน, เป็นเจ้าหนี้-ลูกหนี้ เป็นโจทก์-จำเลย ได้ แต่มีข้อยกเว้น 2 ประการคือ

                   1. มีสิทธิและหน้าที่จำกัดภายในขอบเขตวัตถุประสงค์ที่จดทะเบียนไว้ เช่น บริษัท แดง จำกัด จดทะเบียนระบุวัตถุประสงค์ค้าขายเครื่องเหล็ก ก็จะต้องดำเนินการขายเครื่องเหล็กเท่านั้น จะไปทำกิจการให้กู้ยืมเงินไม่ได้

                  2. ไม่มีสิทธิและหน้าที่ ซึ่งโดยสภาพจะพึงมีพึงได้เฉพาะแต่บุคคลธรรมดาเท่านั้น เช่น ไม่มีสิทธิในครอบครัว การสมรส รับบุตรบุญธรรม ออกเสียงเลือกผู้แทนราษฎร ไม่มีสิทธิรับมรดกในฐานะทายาทโดยธรรม ซึ่งเป็นสิทธิที่จะมีได้เฉพาะบุคคลธรรมดา แต่มีสิทธิรับมรดกตามพินัยกรรมได้

 

2. นิติกรรม สัญญา

                       (1) นิติกรรม 

       นิติกรรม หมายความว่า การใดๆ อันทำลงโดยชอบด้วยกฎหมายและด้วยใจสมัคร มุ่งโดยตรงต่อการผูกนิติสัมพันธ์ขึ้นระหว่างบุคคล เพื่อจะก่อ  เปลี่ยนแปลง  โอน  สงวน  หรือระงับซึ่งสิทธิ (มาตรา149)

                       ผลของนิติกรรมที่กระทำขึ้นนั้น มี 3 กรณี คือ

       1. สมบูรณ์      คือสามารถบังคับได้ตามนิติกรรมนั้นๆ  ในการที่จะก่อซึ่งสิทธิ เปลี่ยนแปลงสิทธิ   โอนสิทธิ   สงวนสิทธิ  หรือระงับซึ่งสิทธิต่างๆ

       2. เป็นโมฆะ คือสูญเปล่ามาตั้งแต่ต้น เสมือนหนึ่งไม่ได้มีนิติกรรมเช่นนั้นเกิดขึ้นเลย และนิติกรรมนั้นก็ไม่อาจให้สัตยาบันได้แก่กันได้  และผู้มีส่วนได้เสียคนหนึ่งคนใดจะยกความเสียเปล่าแห่งโมฆะกรรมขึ้นกล่าวอ้างได้  (มาตรา172)

       3. เป็นโมฆียะ คือสมบูรณ์ อยู่ในขณะที่ทำนิติกรรมนั้น แต่อาจถูกบอกล้างเสียก็ได้โดย

บุคคลที่เป็นฝ่ายเสียเปรียบแห่งโมฆียะกรรมนั้นๆ (มาตรา175)  เป็นผลให้นิติกรรมนั้นสิ้นสุดลงและตกโมฆะมาแต่เริ่มแรกที่ทำนิติกรรมนั้นเลยทีเดียว และกฎหมายกำหนดให้ผู้ที่เป็นคู่กรณีกลับคืนสู่ฐานะเดิม ดังเช่นก่อนทำนิติกรรมอันนั้น แต่ถ้าหากเป็นการพ้นวิสัยที่จะกลับคืนสู่ฐานะเดิมได้ กฎหมายก็กำหนดให้ได้รับค่าเสียหายชดใช้แทน (มาตรา176)    อนึ่ง โมฆียะกรรมนั้นอาจให้สัตยาบันได้ โดยผู้ที่มีสิทธิบอกล้างนิติกรรมอันนั้น เป็นผลให้นิติกรรมนั้นเป็นการสมบูรณ์มาแต่เริ่มแรก (มาตรา177)

 

บุคคลที่กฎหมายจำกัดสิทธิในการทำนิติกรรม

โดยปกติแล้วบุคคลทุกๆคนมีสิทธิในการทำนิติกรรมสัญญาได้ นับตั้งแต่เริ่มมีสภาพบุคคล แต่เนื่องจากบุคคลบางจำพวกเป็นผู้หย่อนความสามารถ  กฎหมายจึงเข้าไปให้ความคุ้มครองบุคคลเหล่านั้น  เพื่อไม่ให้ทำนิติกรรมสัญญาใดอันเป็นการเสียเปรียบต่อบุคคลเช่นว่านั้น  กฎหมายจึงบัญญัติจำกัดสิทธิในการทำนิติกรรมสัญญาบางอย่างเอาไว้  ถ้าหากว่าหากมีการฝ่าฝืนต่อบทบัญญัติดังกล่าวแล้วมีผลทำให้นิติกรรมสัญญานั้นตกเป็นโมฆียะ  ได้แก่บุคคลดังต่อไปนี้

1.       ผู้เยาว์  ซึ่งหมายถึงบุคคลที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ   คือ มีอายุไม่ครบ 20 ปีบริบูรณ์  แต่ผู้มีอายุไม่ครบ 20 ปีบริบูรณ์อาจพ้นจากการเป็นผู้เยาว์ได้ตามมาตรา 20 ที่ว่า ผู้เยาว์ย่อมบรรลุนิติภาวะเมื่อทำการสมรส หากการสมรสนั้นได้ทำตามบทบัญญัติมาตรา 1448 นั่นคือ การสมรสจะทำได้ต่อเมื่อชายและหญิงมีอายุสิบเจ็ดปีบริบูรณ์  แต่ในกรณีที่มีเหตุอันสมควร ศาลอาจอนุญาตให้ทำการสมรสก่อนนั้นได้(มาตรา19-20)

2.       คนวิกลจริต  หมายถึง บุคคลที่มีสมองพิการ หรือจิตใจไม่ปกติ  โดยมีอาการหนักถึงขนาดเสียสติ พูดจาไม่เข้าใจ และไม่สามารถรับรู้เรื่องราวต่างๆได้

3.       คนไร้ความสามารถ หมายถึง บุคคลวิกลจริตที่ศาลสั่งให้เป็นคนไร้ความสามารถ

4.       คนเสมือนไร้ความสามารถ หมายถึง บุคคลที่ไม่สามารถจัดการงานของตนเองได้ เพราะกายพิการหรือจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบหรือประพฤติสุรุ่ยสุร่ายเสเพลเป็นอาจิณ หรือติสุรายาเมา หรือมีเหตุอื่นในทำนองเดียวกัน(มาตรา32)

5.       บุคคลล้มละลาย นับตั้งแต่ที่ศาลมีคำสั่งพิทักษ์ทรัพย์

 

                       (2) สัญญา

                       สัญญา เป็นนิติกรรมหลายฝ่ายเกิดจากการแสดงเจตนาของบุคคลตั้งแต่สองฝ่ายขึ้นไป  ซึ่งแต่ละฝ่ายนั้นอาจจะเป็นบุคคลคนเดียวหรือหลายคนก็ได้  สัญญาเป็นนิติกรรมอย่างหนึ่ง  ฉะนั้นจึงนำเอาหลักเกณฑ์เกี่ยวกับความสมบูรณ์ของนิติกรรมมาบังคับใช้แก่สัญญาด้วย  แต่เนื่องจากสัญญานั้นเกิดจากการแสดงเจตนาของบุคคลสองฝ่ายขึ้นไป  จึงต้องนำหลักเกณฑ์ของการแสดงเจตนาของบุคคลหลายฝ่ายมาบังคับใช้เพิ่มเติมจากหลักเกณฑ์ความสมบูรณ์ของการแสดงเจตนาที่เป็นนิติกรรมโดยทั่วๆ ไป

                 การเกิดสัญญา  สัญญาเป็นนิติกรรมหลายฝ่ายเกิดจากการแสดงเจตนาของบุคคลตั้งแต่สองฝ่ายขึ้นไป  โดยฝ่ายหนึ่งแสดงเจตนาเป็นคำเสนอและอีกฝ่ายแสดงเจตนาเป็นคำสนอง  เมื่อคำเสนอและคำสนองถูกต้องตรงกันจึงเกิดสัญญาขึ้น

                       ผลของสัญญา  เมื่อเกิดสัญญาขึ้นแล้วผลของสัญญาย่อมทำให้เกิดหนี้แก่คู่สัญญา  หนี้ที่เกิดจากสัญญาย่อมบังคับกันได้ตามหลักกฎหมายลักษณะหนี้ แห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์   คือต่างฝ่ายต่างมีสิทธิและมีหน้าที่ ที่จะต้องปฏิบัติต่อกัน

       ตัวอย่างที่เกี่ยวข้อง เช่น สัญญารับจ้างเฝ้าไข้ระหว่างผู้ป่วยกับพยาบาล ที่เรียกกันเป็นภาษาพูดว่า “พยาบาลเฝ้าไข้ หรือ Special Nurse”  เช่นนี้ฝ่ายผู้ป่วยซึ่งเป็นคู่สัญญาย่อมมีสิทธิเรียกร้องการบริการทางการพยาบาลจากพยาบาลคู่สัญญา  และมีหน้าที่ต้องจ่ายค่าตอบแทน(ชำระหนี้) แก่พยาบาล   และฝ่ายพยาบาล ซึ่งเป็นคู่สัญญาย่อมมีสิทธิได้รับค่าตอบแทนจากผู้ป่วย และมีหน้าที่(ชำระหนี้)ให้บริการทางการพยาบาลแก่ผู้ป่วยตามสัญญา   หรือ ในกรณีสัญญารับจ้างทำงานพิเศษให้กับโรงพยาบาลเอกชน ที่เราเรียกกันว่า “Part Time”   หรือสัญญารับจ้างเข้าทำงานเป็นพนักงานของโรงพยาบาลไม่ว่าเป็นของรัฐหรือเอกชนแบบ “Full Time” ก็ตามต่างฝ่าย ก็ต่างมีสิทธิและมีหน้าที่ที่จะต้องปฏิบัติต่อกันตามสัญญา ถ้าหากว่าฝ่ายใดไม่ปฏิบัติตามสัญญาเป็นผู้ผิดสัญญาก่อน ก็เป็นเหตุให้อีกฝ่ายมีสิทธิเรียกร้องบังคับให้เป็นไปตามสัญญา หรือเรียกร้องค่าเสียหายอันเนื่องจากการมิได้เป็นไปตามนิติกรรมสัญญานั้นได้  

 

3. หนี้

       สาระสำคัญ หรือ องค์ประกอบที่อยู่ในความหมายของหนี้ มีลักษณะ 5 ประการต่อไปนี้

1. หนี้เป็นความสัมพันธ์ในกฎหมาย

       หนี้เป็นความสัมพันธ์ในกฎหมาย หมายความว่า กฎหมายรับรู้และบังคับให้  การรับรู้และบังคับให้ก็คือการฟ้องร้องต่อศาลได้  สามารถอ้างได้ว่ามีสิทธิได้รับชำระหนี้   แต่ถ้าเป็นความสัมพันธ์นอกการรับรู้ของกฎหมาย แม้โดยข้อเท็จจริงจะมีความสัมพันธ์กัน ก็ต้องถือว่าไม่มีหนี้  เช่น หนี้ขาดหลักฐานเป็นหนังสือ  หนี้จากการพนันขันต่อ เป็นต้น

2. หนี้เป็นความผูกพันระหว่างบุคคลสองฝ่าย 

       หนี้เป็นความผูกพันระหว่างบุคคลสองฝ่าย  ฝ่ายหนึ่งเรียกว่าเจ้าหนี้ อีกฝ่ายเรียกว่า

ลูกหนี้  และหนี้ระหว่างบุคคลสองฝ่ายที่มีต่อกัน เป็นสิทธิอย่างหนึ่งที่เรียกว่า “บุคคลสิทธิ”

3. ต้องมีมูลแห่งหนี้

มูลแห่งหนี้เป็นตัวที่ก่อให้เกิดหนี้  ถ้าไม่มีมูลแห่งหนี้ก็ไม่มีหนี้ผูกพันกัน มูลแห่งหนี้เรียกอีกอย่างหนึ่งว่าที่มาแห่งหนี้ หรือบ่อเกิดแห่งหนี้ มี 5 ลักษณะ คือ 1) สัญญา เช่น สัญญาชื้อขาย สัญญาจ้าง  สัญญายืม 2) ละเมิด เป็นนิติเหตุซึ่งตรงข้ามกับสัญญาซึ่งเป็นนิติกรรม  3) การจัดการงานนอกสั่ง เป็นการทำกิจการแทนผู้อื่นโดยเขามิได้ว่าขานวานใช้ 4) ลาภมิควรได้ เป็นการได้มาซึ่งทรัพย์สิ่งใดโดยปราศจากมูลอันจะอ้างกฎหมายได้ 5) กฎหมาย เช่นหนี้อันเนื่องมาจากสถานะของบุคคล หรือกฎหมายอื่นๆบัญญัติไว้

4. ต้องมีวัตถุแห่งหนี้

       วัตถุแห่งหนี้ หมายถึง สิ่งที่เจ้าหนี้มีสิทธิเรียกให้ลูกหนี้ชำระหนี้ให้แก่เจ้าหนี้  หรือเป็นหน้าที่ของลูกหนี้ต้องชำระหนี้ให้แก่เจ้าหนี้ ซึ่งมีอยู่ 3 ประการ คือ กระทำการ งดเว้นกระทำการ และส่งมอบ (โอน) ทรัพย์สิน

5. ต้องมีการบังคับให้ชำระหนี้ได้

       การบังคับให้ชำระหนี้ได้ หมายถึงหนี้ที่สามารถบังคับกันได้  ตรงข้ามกับหนี้ที่บังคับไม่ได้ เป็นเพียงหนี้ธรรมดาเท่านั้น  เช่น  หนี้ขาดอายุความ  หนี้ที่ขาดหลักฐานเป็นหนังสือ  จะอ้างเอาผลแห่งหนี้มาบังคับแก่ลูกหนี้ไม่ได้

ปัจจัยที่จำเป็นในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ

การผ่าตัดเปลี่ยนตับ (liver transplantation) เป็นการผ่าตัดเพื่อนำตับปกติไปใส่ให้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคตับบางชนิด โดยตัดเอาตับที่มีพยาธิสภาพออก แล้วใส่ตับปกติไว้ในตำแหน่งเดิม ในช่วงระยะเวลากว่า 30 ปีที่ผ่านมา วงการแพทย์ได้มีวิวัฒนาการต่างๆ มากมายในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ทำให้การผ่าตัดเปลี่ยนตับในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป มีสถาบันทางการแพทย์ที่ใช้การรักษาโดยวิธีนี้เพิ่มขึ้นทั่วโลก และผู้ป่วยที่มีอัตราการอยู่รอดหลังจากการผ่าตัดชนิดนี้ทวีจำนวนขึ้นเรื่อยๆ

ตับเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีหน้าที่สำคัญมากมายหลายประการ มีความจำเป็นในการดำรงชีวิต หากเกิดพยาธิสภาพบางอย่างที่มีการดำเนินของโรคไปในทางที่เลวลง ไม่สามารถรักษาเยียวยาให้ดีขึ้นด้วยวิธีการรักษาอื่นๆ การผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นวิธีการรักษาชนิดหนึ่งที่สามารถช่วยชีวิต และอาจจะทำให้หายขาดได้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานในอัตราส่วนที่สูง โดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ประกอบกับที่ตับเป็นอวัยวะเดี่ยว ไม่เหมือนกับไตซึ่งเป็นอวัยวะคู่ คนสามารถดำรงชีวิตอยู่ได้ด้วยไตเพียงข้างเดียว และยังไม่มีสิ่งประดิษฐ์ใดที่สามารถใช้ทำหน้าที่แทนตับได้ ในกรณีของไต ยังมีเครื่องไตเทียมใช้รักษาได้ ดังนั้นการผ่าตัดเปลี่ยนตับจึงถือเป็นการรักษาโรคที่ได้ผลดีมากวิธีหนึ่ง

ปัจจัยที่จำเป็นในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ

1. การเลือกผู้ป่วย
2. ตับปกติที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน
3. ขบวนการ ขั้นตอนและเทคนิคการผ่าตัด รวมทั้งเทคนิคการดมยาสลบ
4. ยาที่ใช้ในการลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย
5. ค่าใช้จ่าย
6. จริยธรรมและกฎหมาย

การเลือกผู้ป่วย

1. ผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ จะต้องได้รับการวินิจฉัยแน่นอนว่า เป็นโรคที่จะไม่มีโอกาสกลับคืนหรือดีขึ้นด้วยการรักษาโดยวิธีอื่นๆ โรคตับจะเลวลงเรื่อยๆ วิธีการประเมินผู้ป่วยโรคตับที่ถือว่ามีประโยชน์มากที่สุด เรียกว่า Child-Turcotte-Pugh (CTP) scoring system โดยที่ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class A คะแนนรวมน้อยกว่า 7 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class B มีคะแนนรวม 7-9 และผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class C จะมีคะแนนรวมมากกว่า 10 นอกจากวิธีนี้แล้ว ยังมีการให้คะแนนรูปแบบใหม่ที่เรียกว่า Model for End-Stage Liver Disease (MELD) scoring system ซึ่งได้รับความนิยมมากขึ้นในปัจจุบัน หากไม่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้จะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 6 เดือน - 1 ปี เช่น ผู้ป่วยที่เป็นตับวายอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน ผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะสุดท้ายที่มีโรคแทรกซ้อน ผู้ป่วยมะเร็งตับบางชนิดบางระยะ หรือผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีในตับ เป็นต้น ผู้ป่วยควรจะต้องมีสภาพร่างกาย และสมรรถนะของอวัยวะในระบบอื่นๆ ดีพอที่จะทนต่อการผ่าตัดใหญ่ได้ จะต้องมีสภาพทางจิตที่เหมาะสม เข้าใจและยอมรับการรักษาโดยวิธีนี้ได้
2. ความรุนแรงของโรคตับที่เป็นอยู่ ถือเป็นขั้นตอนแรกในการพิจารณาให้การรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีผ่าตัดเปลี่ยนตับ การประเมินจากลักษณะอาการและการตรวจร่างกายทางกายภาพ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น รวมทั้งการตรวจทางรังสี
3. จุดประสงค์สำคัญเพื่อวินิจฉัยความรุนแรงของโรคตับชนิดที่เรียกว่าระยะสุดท้าย การตรวจโดยละเอียดยังช่วยให้ทราบหากมีข้อห้ามในการรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ และประการสุดท้ายเพื่อประเมินความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายซึ่งแตกต่างกันออกไป

หลักการพิจารณาตามสาเหตุของโรคตับ

1. หลักการโดยสรุป คือ ควรทำการเปลี่ยนตับเป็นหนทางเลือกสุดท้ายกรณีไม่มีการรักษาอื่น และควรทำในผู้ป่วยที่หวังจะหายขาด จึงจะถือว่าเหมาะสมที่สุด
2. ในกรณีผู้ป่วยอาการรุนแรง ควรพิจารณาผ่าตัดเปลี่ยนตับเมื่อ
   - การทำงานของตับแย่มากแล้ว
   - โอกาสอยู่รอดน้อยกว่าร้อยละ 90 ใน 1 ปี
   - พบมีการติดเชื้อในน้ำที่เรียกว่าท้องมานมาก่อน
   - พบอาการทางสมองอันเนื่องมาจากพิษของเสียจากตับรุนแรงระดับ 2 ในผู้ป่วยที่เป็นตับวายเฉียบพลัน

ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนตับตามสาเหตุโรค

1. โรคตับจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี และ บี ชนิดเรื้อรัง
2. โรคตับจากการดื่มเหล้า
3. ตับวายจากสาเหตุต่างๆ เช่น ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ไขมันในตับในผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือโรคตับอักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุ
4. ข้อบ่งชี้อื่นๆ ได้แก่ มะเร็งตับ โรคตับจากเหล็กหรือทองแดง และโรคตับจากการถ่ายทอดความผิดปกติในการทำงานตับแต่กำเนิด รวมทั้งโรคเส้นเลือดในตับตีบตัน ซึ่งพบได้น้อย

ตับที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน

1. ตับปกติที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน จำเป็นจะต้องได้จากผู้ที่เพิ่งเสียชีวิต โดยที่ตับนั้นยังทำงานอยู่ตลอดเวลาขณะที่เตรียม และก่อนจะนำไปใส่เปลี่ยนใหม่ ทั้งนี้แม้ว่าจะมีการตัดแบ่งตับบางส่วนจากผู้ที่เต็มใจบริจาคให้ในขณะที่มีชีวิตอยู่ เพื่อนำไปใช้ได้ก็ตาม ยังถือว่าผู้ที่ให้มีอัตราเสี่ยงที่สูงมาก
2. ผู้ให้และผู้รับตับจะต้องมีหมู่เลือดเดียวกัน ซึ่งเข้ากันได้ และควรจะมีลักษณะทางกายวิภาคที่ใกล้เคียงกัน
3. ลักษณะของผู้บริจาคที่ดี ต้องมีร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง สภาวะทางจิตใจที่ปกติ อายุมากกว่า 18 ปี และปราศจากโรคต่างๆ ต่อไปนี้
   - โรคติดเชื้อเอชไอวีและเอดส์
   - โรคไวรัสตับอักเสบ
   - โรคพิษสุราเรื้อรัง
   - โรคทางจิตเวชที่กำลังรักษาอยู่
   - โรคมะเร็ง
   - โรคหัวใจและโรคปอด
   - โรคเบาหวานที่เป็นมานานกว่า 7 ปี

ขบวนการขั้นตอนและเทคนิคการผ่าตัดและการดมยาสลบ

1. การผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นการผ่าตัดที่ยุ่งยากสลับซับซ้อน กินเวลาและมีอัตราเสี่ยงค่อนข้างสูงจำเป็นต้องอาศัยบุคลากรที่มีประสบการณ์ และความชำนาญมาก มีการประสานงานและการสนับสนุนที่ดีพอเพียง ทั้งนี้รวมถึงการดูแลอย่างใกล้ชิด ตลอดช่วงระยะเวลาการผ่าตัดและหลังผ่าตัด การผ่าตัดเอาตับออกจากผู้ที่บริจาคให้โดยจะต้องรักษาตับให้อยู่ในสภาพที่ดีที่สุด ทั้งในช่วงก่อนและขณะผ่าตัด ปกติใช้น้ำยาพิเศษที่เย็นจัด ใส่เข้าทางหลอดเลือดดำตับเพื่อลดอุณหภูมิในตับและล้างเลือดเดิมที่มีอยู่ในตับให้หมดแล้วจึงเก็บตับแช่เย็นในภาวะปลอดเชื้อ การเปลี่ยนตับจากตับของผู้ป่วยภาวะสมองตาย โดยจะนำตับทั้งหมดจากผู้บริจาคมาให้กับผู้รับบริจาค เราไม่สามารถนำตับจากผู้เสียชีวิตแบบที่หัวใจหยุดเต้นมาใช้ได้ เพราะเมื่อตับเกิดภาวะขาดเลือดเนื้อเยื่อตับจะเสีย ถ้านำตับนี้ไปเปลี่ยนให้กับผู้ป่วย ตับจะไม่ทำงาน การผ่าตัดประเภทนี้จึงไม่สามารถที่จะกำหนดเวลาได้ขึ้นกับมีการบริจาคอวัยวะเมื่อใด ตับที่ได้มาอาจนำมาตัดแต่งให้ขนาดเล็กลงให้ขนาดเหมาะกับขนาดของเด็ก หรือบางกรณีนำมาแบ่งครึ่งให้กับผู้ป่วยสองคน บางเหตุการณ์ที่จำเป็นเช่น กรณีของโรคตับวายเฉียบพลันมีการนำตับมาวางไว้ใกล้กับตำแหน่งตับ เดิมโดยเอาตับเดิมออกเพียงครึ่งเดียว
2. โดยทั่วไปนิยมนำตับไปใส่ให้กับผู้ป่วยโดยเร็ว เพื่อป้องกันการเสื่อมสมรรถภาพ แต่ในปัจจุบันนี้สามารถเก็บรักษาตับไว้ได้นานมากกว่า 15 ชั่วโมงด้วยน้ำยาพิเศษบางชนิด การผ่าตัดเอาตับออกทำพร้อมกันกับการเอาอวัยวะอื่นๆ ออกเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะอื่นด้วย ได้แก่ ไต หัวใจ ตับอ่อน ผ่าตัดเอาตับที่มีพยาธิสภาพออกจากผู้ป่วย เป็นขั้นตอนที่มีอันตรายมาก เพราะพยาธิสภาพของตับมักจะทำให้มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด มีเส้นเลือดข้างเคียงมากมาย รวมทั้งจำเป็นจะต้องปิดกั้นการไหลเวียนของระบบเลือดดำที่กลับเข้าสู่หัวใจในขณะเอาตับออก ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในระบบการไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกายของผู้ป่วยซึ่งหากเกิดขึ้นเป็นเวลานานย่อมมีผลเสียตามมาอย่างมาก
3. การคิดค้นประดิษฐ์เครื่องมือในการทำให้เลือดดำจากอวัยวะต่างๆ ภายในช่องท้องและส่วนล่างของร่างกาย สามารถไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ในขณะที่ไม่มีตับ ช่วยทำให้ลดความเร่งรีบของขั้นตอนต่างๆ ได้มาก การเปลี่ยนตับโดยนำตับมาจากผู้มีชีวิต ทางประเทศแถบเอเชียมีการทำกันมาก โดยเฉพาะประเทศญี่ปุ่นโดยนำตับกลีบซ้ายของผู้บริจาคไปให้กับผู้ป่วย ต่อมาประเทศอเมริกา มีการดัดแปลงไปใช้แต่กลับได้ผลไม่ดี เนื่องจาก คนอเมริกันมีน้ำหนักมากตับกลีบซ้ายจึงไม่พอเพียงในที่สุดจึงมีการนำตับกลีบขวาซึ่งใหญ่กว่าแบ่งเอาไปให้ผู้รับ ให้เข้าใจง่ายก็คือตัดตับ ออกไปร้อยละ 60 เอาไปให้ผู้แก่ผู้รับ ส่วนตับกลีบซ้ายที่เหลืออยู่ก็จะมีการงอกกลับมาจนขนาดใกล้ปกติในระยะประมาณสองเดือนหลังการผ่าตัด
4. การผ่าตัดใส่ตับใหม่ โดยนำตับที่ได้เตรียมไว้เรียบร้อยแล้ว ใส่ที่ตำแหน่งเดิม เย็บต่อเส้นเลือดต่างๆ ที่เข้าและออกจากตับจำนวน 4 เส้น แล้วจึงเย็บต่อท่อทางเดินน้ำดี
5. ทุกขั้นตอนของการผ่าตัดดังกล่าวแล้วจำเป็นจะต้องทำด้วยความละเอียดรอบคอบและระมัดระวัง ความผิดพลาดหรือการข้ามขั้นตอน จะทำให้การผ่าตัดนี้ล้มเหลวลงทั้งหมดได้ วิสัญญีแพทย์และบุคลากรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง มีความสำคัญมาก และจะต้องมีการประสานงานกันอย่างดีในการที่จะรักษาสภาวะของผู้ป่วยให้อยู่ในดุลที่เหมาะสม
6. เมื่อได้ตับดีที่จะนำมาเปลี่ยน ขั้นตอนการผ่าตัดเอาตับเก่าออก และใส่ตับใหม่เป็นไปอย่างราบรื่น สามารถดูแลรักษาสภาวะผู้ป่วยได้ดีตลอดการผ่าตัด ตับที่ใส่ให้ใหม่สามารถทำหน้าที่ได้เกือบจะในทันที
7. การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิดก็มีความจำเป็นอย่างมากโดยจะต้องอาศัยบุคลากรผู้เชี่ยวชาญจากสาขาวิชาต่างๆ ร่วมด้วย เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้เสมอและรุนแรงโดยปกติหากไม่มีข้อแทรกซ้อนที่รุนแรง ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้หลังผ่าตัดในระยะเวลาไม่นาน แต่ก็ยังจะต้องติดตามดูแลอย่างใกล้ชิดอีกช่วงระยะเวลาหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการใช้ยาลด หรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน เพื่อให้ร่างกาย 'รับ' ตับใหม่ และหากร่างกายยังไม่ยอม 'รับ' ก็สามารถผ่าตัดเปลี่ยนตับใหม่อีกได้

ยาที่ใช้ในการลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย

1. ในภาวะปกติร่างกายของผู้ที่ได้รับอวัยวะใหม่จะ 'ไม่รับ' และจะ 'ขับออก' อันเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่เป็นปกติเป็นการป้องกันตนเองตามธรรมชาติ การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะจึงจำเป็นต้องใช้ยาชนิดนี้ตลอดไปเพื่อให้ร่างกายลดหรือกดการ 'ไม่รับ' เพื่อให้อวัยวะใหม่สามารถทำงานได้ ปัจจุบันนี้ยังไม่มียา ที่มีประสิทธิภาพสมบูรณ์ดีพร้อมทุกประการ และไม่มีฤทธิ์ข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ จึงจำเป็นจะต้องมีการปรับระดับของยาให้เหมาะสมอยู่เสมอ
2. ความสำเร็จส่วนหนึ่งของการผ่าตัดเปลี่ยนตับในปัจจุบัน เกิดจากการค้นพบยากดภูมิต้านทานที่ดีมากชื่อ cyclosporineในปี ค.ศ.1979 จนทำให้สมาคมโรคตับในประเทศสหรัฐอเมริกายอมรับแล้วว่า การผ่าตัดเปลี่ยนตับถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมในโรคตับระยะสุดท้าย โดยทั้งนี้ต้องเลือกทำในผู้ป่วยที่เหมาะสมด้วย
3. หลังการเปลี่ยนตับจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องได้รับยากดภูมิต้านทาน เพื่อไม่ให้ภูมิต้านทานของร่างกายไปทำลายตับที่ได้มาใหม่ ซึ่งไม่ใช่เนื้อเยื่อของตนเอง ถึงแม้ก่อนทำการเปลี่ยนจะมีการตรวจว่ากรุ๊ปเลือดของผู้รับ และผู้บริจาคตรงกันแล้วก็ตาม ก็ยังเกิดภาวะต้านตับได้ถ้าหยุดยาเอง หรือไม่ได้รับยากดภูมิต้านทาน ตับที่ได้รับมาจะเกิดการอักเสบและตับจะเสียไปในที่สุด
4. คนไข้หลังเปลี่ยนตับจะต้องทานยากดภูมิตลอดชีวิต โดยระยะสามเดือนแรกหลังการผ่าตัด จะได้รับยาปริมาณมาก สองถึงสามชนิด หลังสามเดือนจะเหลือยาสองชนิด จากนั้นจะค่อยๆ ลดปริมาณยาลงเรื่อยๆ ทานวันละสองเวลาเช้าเย็น บางคนเหลือยาเพียงชนิดเดียวทานวันละครั้ง
5. ยากดภูมิต้านทานชนิดต่างๆ ได้แก่
   - ยาไซโคลสปอริน (cyclosporine)
   - แทคโครลิมัส (tacrolimus)
   - อะซาไทโอปรีน (azathioprine)
   - ไมโคเฟ็นโนเลต (mycophenolate)
   - ราปามายซิน (rapamycin)
   - สเตียรอยด์ (steroid)

ค่าใช้จ่าย

1. การผ่าตัดเปลี่ยนตับมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงจำเป็นจะต้องพิจารณาถึงฐานะทางการเงิน ตลอดจนความคุ้มทุนของผู้ป่วยที่จะรับการรักษาโดยวิธีนี้ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
2. นอกจากนี้จะต้องคำนึงถึงสังคมส่วนรวม นอกเหนือจากส่วนบุคคลด้วย

จริยธรรมและกฎหมาย

1. มีส่วนเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเป็นอย่างมากเพราะตับที่จะนำมาใช้จะต้องอยู่ในสภาพที่สมบูรณ์มีสมรรถภาพดี ซึ่งหากนำมาจากเจ้าของตับที่เสียชีวิต และการทำงานของอวัยวะระบบต่างๆหยุดโดยสิ้นเชิงแล้ว ตับที่ผ่าตัดออกจะไม่สามารถทำงานได้
2. ปัจจุบันนี้หลายประเทศในโลกมีกฎหมายเป็นที่ยอมรับว่า ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทางสมองอย่างมาก ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุทางสมองอย่างรุนแรง และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นวินิจฉัยแน่นอนแล้วว่า ผู้ป่วยไม่สามารถมีชีวิตอยู่รอดต่อไปได้อีกไม่ว่าจะได้รับการรักษาโดยวิธีการใดๆ ก็ตาม ถือว่า 'สมองตาย' และ ให้ถือได้ว่า 'ตาย' เมื่อได้รับความยินยอมจากญาติ ในการที่จะบริจาคอวัยวะเพื่อเป็นการช่วยชีวิตผู้ป่วยอื่นแล้ว การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะจึงสามารถทำได้ ทั้งนี้จะต้องไม่มีการ ซื้อ-ขาย หรือบังคับเป็นเด็ดขาด
3. การประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนและสังคมเข้าใจ และยอมรับในเรื่องที่เกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ เป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก ที่จะทำให้วิวัฒนาการแขนงนี้ดำเนินต่อไปได้
4. ในประเทศไทยได้มีประกาศของแพทยสภา เรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย เพื่อเป็นเกณฑ์กำหนดให้สถาบันทางการแพทย์ถือปฏิบัติเมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 2532 สำหรับการเลือกผู้บริจาค จำเป็นจะต้องเป็นสามีภรรยา ญาติพี่น้อง หรือแม้แต่เพื่อนใกล้ชิดที่มีหมู่เลือดชนิดเดียวกัน การรับบริจาคจากผู้ไม่เกี่ยวข้องเป็นข้อควรระวัง เพราะอาจจะทำให้มีการซื้อขายอวัยวะเกิดขึ้นโดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา สำหรับในประเทศไทย แพทยสภาไม่อนุญาตให้นำตับจากผู้บริจาคซึ่งไม่ใช่ญาติโดยสายเลือด (ยกเว้นแต่สามีภรรยา) ไปให้กับผู้รอรับอวัยวะได้ ในประเทศไทยขณะนี้เริ่มมีการเปลี่ยนตับโดยตัดกลีบซ้ายจากบิดามารดาให้กับลูก
5. การผ่าตัดเปลี่ยนตับ เริ่มและเจริญขึ้นในช่วงระยะเวลาที่ไม่นานนัก และรุดหน้าอย่างรวดเร็วผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่เป็นโรคตับ หากไม่ได้รับการรักษาโดยวิธีนี้จะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ จำนวนผู้ป่วยที่รอดชีวิตมีมากขึ้นและอยู่นานขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น อัตราเสี่ยงลดลง ความสำเร็จที่เกิดขึ้นนอกจากวิวัฒนาการทางการแพทย์แล้วการยอมรับจากสาธารณชนเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก

ที่มา : นพ.วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ

การผ่อนคลายบรรเทาอาการเจ็บครรภ์คลอด

การผ่อนคลายบรรเทาอาการเจ็บครรภ์คลอด

1.       การผ่อนคลาย

เป็นการฝึกควบคุมกล้ามเนื้อ โดยการเกร็งกล้ามเนื้อส่วนนั้นให้เต็มที่ก่อนแล้วค่อยๆ คลายออก เพื่อนำไปใช้ในขณะมดลูกบีบรัดตัวกล้ามเนื้อส่วนอื่นต้องคลายเสมอ ถ้าในขณะเจ็บครรภ์ รู้สึกว่าเกร็ง หน้านิ่วคิ้วขมวด กัดริมฝีปาก หรือบิดตัว ต้องคลายออกเสมอ

2.       การควบคุมการหายใจ

มีความสำคัญมาก เพราะวิธีการหายใจที่ถูกต้องจะช่วยบรรเทาความเจ็บปวด และควบคุมตัวเองได้ ไม่ร้องโวยวาย ควรฝึกให้ชิน

          มีวิธีที่ควรฝึก 3 วิธีที่แนะนำนะครับ

2.1   แบบ ห๊อม หอม : เริ่มใช้ตั้งแต่เจ็บครรภ์จนถึงทนไม่ได้

วิธีปฏิบัติ เมื่อมดลูกหดรัดตัวหายใจเข้าทางจมูกลึกๆ แล้วค่อยๆ ผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ

2.2   แบบ หอบ หอบ : เริ่มใช้เมื่อรู้สึกเจ็บครรภ์รุนแรง

วิธีปฏิบัติ เมื่อมดลูกหดรัดตัว หายใจล้างปอด 1 ครั้ง ต่อมาหายใจแบบตื้นและเร็วคล้ายกับคนหายใจหอบ 4 ครั้งแล้วเป่าลมออกทางปากช้าๆ เมื่อมดลูกคลายตัวหายใจล้างปอดอีก 1 ครั้ง

2.3   แบบ เบ้ง เบ่ง : ใช้เมื่อปากมดลูกเปิดหมดเจ้าหน้าที่จะบอกให้เบ่ง การหายใจแบบนี้จะใช้เมื่อจะคลอดเท่านั้น

วิธีปฏิบัติ เมื่อมดลูกหดรัดตัว หายใจล้างปอด 1 ครั้ง เมื่อหดรัดตัวมากขึ้นให้หายใจเข้าลึกๆ เท่าที่จะทำได้ นับ 1-10 กลั่นหายใจแล้วเบ่งให้แรงดันลงไปส่วนล่าง เบ่งซ้ำได้ 3-4 ครั้ง ในแต่ละครั้งของการเบ่งควรเบ่งครั้งละ 6 วินาที เมื่อมดลูกคลายตัวหายใจล้างปอดอีก 1 ครั้ง

3.       การลูบหน้าท้อง

วิธีปฏิบัติ     1. นั่งหรือนอนในท่าที่ผ่อนคลาย

              2. ทำมือทั้งสองข้างเป็นอุ้งมือวางที่หัวหน่าว

              3. ลูบหน้าท้องขึ้นพร้อมหายใจเข้าและเมื่อถึงยอดมดลูกลูบมือลงสัมพันธ์กับการหายใจออก

4.       การฝึกควบคุมจิตใจ

4.1   ยอมรับลูกในครรภ์และเชื่อมั่นว่าเราสามารถดูแลตนเองและลูกในครรภ์ได้

4.2   ฝากครรภ์สม่ำเสมอรักษาสุขภาพให้แข็งแรงอารมณ์และจิตใจแจ่มใส

4.3   พักผ่อนให้เพียงพอทำกิจกรรมที่มีความสุขฟังเพลง ดูภาพสวยงาม

4.4   พูดคุยกับลูกในครรภ์ ควรเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ครบ 6 เดือน เพื่อกระตุ้นพัฒนาการ

4.5   สร้างความรัก ความผูกพันในครอบครัวระหว่างพ่อ แม่ ลูก