ปัจจัยที่จำเป็นในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ

การผ่าตัดเปลี่ยนตับ (liver transplantation) เป็นการผ่าตัดเพื่อนำตับปกติไปใส่ให้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคตับบางชนิด โดยตัดเอาตับที่มีพยาธิสภาพออก แล้วใส่ตับปกติไว้ในตำแหน่งเดิม ในช่วงระยะเวลากว่า 30 ปีที่ผ่านมา วงการแพทย์ได้มีวิวัฒนาการต่างๆ มากมายในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ทำให้การผ่าตัดเปลี่ยนตับในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป มีสถาบันทางการแพทย์ที่ใช้การรักษาโดยวิธีนี้เพิ่มขึ้นทั่วโลก และผู้ป่วยที่มีอัตราการอยู่รอดหลังจากการผ่าตัดชนิดนี้ทวีจำนวนขึ้นเรื่อยๆ

ตับเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีหน้าที่สำคัญมากมายหลายประการ มีความจำเป็นในการดำรงชีวิต หากเกิดพยาธิสภาพบางอย่างที่มีการดำเนินของโรคไปในทางที่เลวลง ไม่สามารถรักษาเยียวยาให้ดีขึ้นด้วยวิธีการรักษาอื่นๆ การผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นวิธีการรักษาชนิดหนึ่งที่สามารถช่วยชีวิต และอาจจะทำให้หายขาดได้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานในอัตราส่วนที่สูง โดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ประกอบกับที่ตับเป็นอวัยวะเดี่ยว ไม่เหมือนกับไตซึ่งเป็นอวัยวะคู่ คนสามารถดำรงชีวิตอยู่ได้ด้วยไตเพียงข้างเดียว และยังไม่มีสิ่งประดิษฐ์ใดที่สามารถใช้ทำหน้าที่แทนตับได้ ในกรณีของไต ยังมีเครื่องไตเทียมใช้รักษาได้ ดังนั้นการผ่าตัดเปลี่ยนตับจึงถือเป็นการรักษาโรคที่ได้ผลดีมากวิธีหนึ่ง

ปัจจัยที่จำเป็นในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ

1. การเลือกผู้ป่วย
2. ตับปกติที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน
3. ขบวนการ ขั้นตอนและเทคนิคการผ่าตัด รวมทั้งเทคนิคการดมยาสลบ
4. ยาที่ใช้ในการลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย
5. ค่าใช้จ่าย
6. จริยธรรมและกฎหมาย

การเลือกผู้ป่วย

1. ผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ จะต้องได้รับการวินิจฉัยแน่นอนว่า เป็นโรคที่จะไม่มีโอกาสกลับคืนหรือดีขึ้นด้วยการรักษาโดยวิธีอื่นๆ โรคตับจะเลวลงเรื่อยๆ วิธีการประเมินผู้ป่วยโรคตับที่ถือว่ามีประโยชน์มากที่สุด เรียกว่า Child-Turcotte-Pugh (CTP) scoring system โดยที่ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class A คะแนนรวมน้อยกว่า 7 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class B มีคะแนนรวม 7-9 และผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class C จะมีคะแนนรวมมากกว่า 10 นอกจากวิธีนี้แล้ว ยังมีการให้คะแนนรูปแบบใหม่ที่เรียกว่า Model for End-Stage Liver Disease (MELD) scoring system ซึ่งได้รับความนิยมมากขึ้นในปัจจุบัน หากไม่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้จะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 6 เดือน - 1 ปี เช่น ผู้ป่วยที่เป็นตับวายอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน ผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะสุดท้ายที่มีโรคแทรกซ้อน ผู้ป่วยมะเร็งตับบางชนิดบางระยะ หรือผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีในตับ เป็นต้น ผู้ป่วยควรจะต้องมีสภาพร่างกาย และสมรรถนะของอวัยวะในระบบอื่นๆ ดีพอที่จะทนต่อการผ่าตัดใหญ่ได้ จะต้องมีสภาพทางจิตที่เหมาะสม เข้าใจและยอมรับการรักษาโดยวิธีนี้ได้
2. ความรุนแรงของโรคตับที่เป็นอยู่ ถือเป็นขั้นตอนแรกในการพิจารณาให้การรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีผ่าตัดเปลี่ยนตับ การประเมินจากลักษณะอาการและการตรวจร่างกายทางกายภาพ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น รวมทั้งการตรวจทางรังสี
3. จุดประสงค์สำคัญเพื่อวินิจฉัยความรุนแรงของโรคตับชนิดที่เรียกว่าระยะสุดท้าย การตรวจโดยละเอียดยังช่วยให้ทราบหากมีข้อห้ามในการรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ และประการสุดท้ายเพื่อประเมินความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายซึ่งแตกต่างกันออกไป

หลักการพิจารณาตามสาเหตุของโรคตับ

1. หลักการโดยสรุป คือ ควรทำการเปลี่ยนตับเป็นหนทางเลือกสุดท้ายกรณีไม่มีการรักษาอื่น และควรทำในผู้ป่วยที่หวังจะหายขาด จึงจะถือว่าเหมาะสมที่สุด
2. ในกรณีผู้ป่วยอาการรุนแรง ควรพิจารณาผ่าตัดเปลี่ยนตับเมื่อ
   - การทำงานของตับแย่มากแล้ว
   - โอกาสอยู่รอดน้อยกว่าร้อยละ 90 ใน 1 ปี
   - พบมีการติดเชื้อในน้ำที่เรียกว่าท้องมานมาก่อน
   - พบอาการทางสมองอันเนื่องมาจากพิษของเสียจากตับรุนแรงระดับ 2 ในผู้ป่วยที่เป็นตับวายเฉียบพลัน

ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนตับตามสาเหตุโรค

1. โรคตับจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี และ บี ชนิดเรื้อรัง
2. โรคตับจากการดื่มเหล้า
3. ตับวายจากสาเหตุต่างๆ เช่น ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ไขมันในตับในผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือโรคตับอักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุ
4. ข้อบ่งชี้อื่นๆ ได้แก่ มะเร็งตับ โรคตับจากเหล็กหรือทองแดง และโรคตับจากการถ่ายทอดความผิดปกติในการทำงานตับแต่กำเนิด รวมทั้งโรคเส้นเลือดในตับตีบตัน ซึ่งพบได้น้อย

ตับที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน

1. ตับปกติที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน จำเป็นจะต้องได้จากผู้ที่เพิ่งเสียชีวิต โดยที่ตับนั้นยังทำงานอยู่ตลอดเวลาขณะที่เตรียม และก่อนจะนำไปใส่เปลี่ยนใหม่ ทั้งนี้แม้ว่าจะมีการตัดแบ่งตับบางส่วนจากผู้ที่เต็มใจบริจาคให้ในขณะที่มีชีวิตอยู่ เพื่อนำไปใช้ได้ก็ตาม ยังถือว่าผู้ที่ให้มีอัตราเสี่ยงที่สูงมาก
2. ผู้ให้และผู้รับตับจะต้องมีหมู่เลือดเดียวกัน ซึ่งเข้ากันได้ และควรจะมีลักษณะทางกายวิภาคที่ใกล้เคียงกัน
3. ลักษณะของผู้บริจาคที่ดี ต้องมีร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง สภาวะทางจิตใจที่ปกติ อายุมากกว่า 18 ปี และปราศจากโรคต่างๆ ต่อไปนี้
   - โรคติดเชื้อเอชไอวีและเอดส์
   - โรคไวรัสตับอักเสบ
   - โรคพิษสุราเรื้อรัง
   - โรคทางจิตเวชที่กำลังรักษาอยู่
   - โรคมะเร็ง
   - โรคหัวใจและโรคปอด
   - โรคเบาหวานที่เป็นมานานกว่า 7 ปี

ขบวนการขั้นตอนและเทคนิคการผ่าตัดและการดมยาสลบ

1. การผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นการผ่าตัดที่ยุ่งยากสลับซับซ้อน กินเวลาและมีอัตราเสี่ยงค่อนข้างสูงจำเป็นต้องอาศัยบุคลากรที่มีประสบการณ์ และความชำนาญมาก มีการประสานงานและการสนับสนุนที่ดีพอเพียง ทั้งนี้รวมถึงการดูแลอย่างใกล้ชิด ตลอดช่วงระยะเวลาการผ่าตัดและหลังผ่าตัด การผ่าตัดเอาตับออกจากผู้ที่บริจาคให้โดยจะต้องรักษาตับให้อยู่ในสภาพที่ดีที่สุด ทั้งในช่วงก่อนและขณะผ่าตัด ปกติใช้น้ำยาพิเศษที่เย็นจัด ใส่เข้าทางหลอดเลือดดำตับเพื่อลดอุณหภูมิในตับและล้างเลือดเดิมที่มีอยู่ในตับให้หมดแล้วจึงเก็บตับแช่เย็นในภาวะปลอดเชื้อ การเปลี่ยนตับจากตับของผู้ป่วยภาวะสมองตาย โดยจะนำตับทั้งหมดจากผู้บริจาคมาให้กับผู้รับบริจาค เราไม่สามารถนำตับจากผู้เสียชีวิตแบบที่หัวใจหยุดเต้นมาใช้ได้ เพราะเมื่อตับเกิดภาวะขาดเลือดเนื้อเยื่อตับจะเสีย ถ้านำตับนี้ไปเปลี่ยนให้กับผู้ป่วย ตับจะไม่ทำงาน การผ่าตัดประเภทนี้จึงไม่สามารถที่จะกำหนดเวลาได้ขึ้นกับมีการบริจาคอวัยวะเมื่อใด ตับที่ได้มาอาจนำมาตัดแต่งให้ขนาดเล็กลงให้ขนาดเหมาะกับขนาดของเด็ก หรือบางกรณีนำมาแบ่งครึ่งให้กับผู้ป่วยสองคน บางเหตุการณ์ที่จำเป็นเช่น กรณีของโรคตับวายเฉียบพลันมีการนำตับมาวางไว้ใกล้กับตำแหน่งตับ เดิมโดยเอาตับเดิมออกเพียงครึ่งเดียว
2. โดยทั่วไปนิยมนำตับไปใส่ให้กับผู้ป่วยโดยเร็ว เพื่อป้องกันการเสื่อมสมรรถภาพ แต่ในปัจจุบันนี้สามารถเก็บรักษาตับไว้ได้นานมากกว่า 15 ชั่วโมงด้วยน้ำยาพิเศษบางชนิด การผ่าตัดเอาตับออกทำพร้อมกันกับการเอาอวัยวะอื่นๆ ออกเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะอื่นด้วย ได้แก่ ไต หัวใจ ตับอ่อน ผ่าตัดเอาตับที่มีพยาธิสภาพออกจากผู้ป่วย เป็นขั้นตอนที่มีอันตรายมาก เพราะพยาธิสภาพของตับมักจะทำให้มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด มีเส้นเลือดข้างเคียงมากมาย รวมทั้งจำเป็นจะต้องปิดกั้นการไหลเวียนของระบบเลือดดำที่กลับเข้าสู่หัวใจในขณะเอาตับออก ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในระบบการไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกายของผู้ป่วยซึ่งหากเกิดขึ้นเป็นเวลานานย่อมมีผลเสียตามมาอย่างมาก
3. การคิดค้นประดิษฐ์เครื่องมือในการทำให้เลือดดำจากอวัยวะต่างๆ ภายในช่องท้องและส่วนล่างของร่างกาย สามารถไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ในขณะที่ไม่มีตับ ช่วยทำให้ลดความเร่งรีบของขั้นตอนต่างๆ ได้มาก การเปลี่ยนตับโดยนำตับมาจากผู้มีชีวิต ทางประเทศแถบเอเชียมีการทำกันมาก โดยเฉพาะประเทศญี่ปุ่นโดยนำตับกลีบซ้ายของผู้บริจาคไปให้กับผู้ป่วย ต่อมาประเทศอเมริกา มีการดัดแปลงไปใช้แต่กลับได้ผลไม่ดี เนื่องจาก คนอเมริกันมีน้ำหนักมากตับกลีบซ้ายจึงไม่พอเพียงในที่สุดจึงมีการนำตับกลีบขวาซึ่งใหญ่กว่าแบ่งเอาไปให้ผู้รับ ให้เข้าใจง่ายก็คือตัดตับ ออกไปร้อยละ 60 เอาไปให้ผู้แก่ผู้รับ ส่วนตับกลีบซ้ายที่เหลืออยู่ก็จะมีการงอกกลับมาจนขนาดใกล้ปกติในระยะประมาณสองเดือนหลังการผ่าตัด
4. การผ่าตัดใส่ตับใหม่ โดยนำตับที่ได้เตรียมไว้เรียบร้อยแล้ว ใส่ที่ตำแหน่งเดิม เย็บต่อเส้นเลือดต่างๆ ที่เข้าและออกจากตับจำนวน 4 เส้น แล้วจึงเย็บต่อท่อทางเดินน้ำดี
5. ทุกขั้นตอนของการผ่าตัดดังกล่าวแล้วจำเป็นจะต้องทำด้วยความละเอียดรอบคอบและระมัดระวัง ความผิดพลาดหรือการข้ามขั้นตอน จะทำให้การผ่าตัดนี้ล้มเหลวลงทั้งหมดได้ วิสัญญีแพทย์และบุคลากรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง มีความสำคัญมาก และจะต้องมีการประสานงานกันอย่างดีในการที่จะรักษาสภาวะของผู้ป่วยให้อยู่ในดุลที่เหมาะสม
6. เมื่อได้ตับดีที่จะนำมาเปลี่ยน ขั้นตอนการผ่าตัดเอาตับเก่าออก และใส่ตับใหม่เป็นไปอย่างราบรื่น สามารถดูแลรักษาสภาวะผู้ป่วยได้ดีตลอดการผ่าตัด ตับที่ใส่ให้ใหม่สามารถทำหน้าที่ได้เกือบจะในทันที
7. การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิดก็มีความจำเป็นอย่างมากโดยจะต้องอาศัยบุคลากรผู้เชี่ยวชาญจากสาขาวิชาต่างๆ ร่วมด้วย เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้เสมอและรุนแรงโดยปกติหากไม่มีข้อแทรกซ้อนที่รุนแรง ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้หลังผ่าตัดในระยะเวลาไม่นาน แต่ก็ยังจะต้องติดตามดูแลอย่างใกล้ชิดอีกช่วงระยะเวลาหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการใช้ยาลด หรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน เพื่อให้ร่างกาย 'รับ' ตับใหม่ และหากร่างกายยังไม่ยอม 'รับ' ก็สามารถผ่าตัดเปลี่ยนตับใหม่อีกได้

ยาที่ใช้ในการลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย

1. ในภาวะปกติร่างกายของผู้ที่ได้รับอวัยวะใหม่จะ 'ไม่รับ' และจะ 'ขับออก' อันเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่เป็นปกติเป็นการป้องกันตนเองตามธรรมชาติ การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะจึงจำเป็นต้องใช้ยาชนิดนี้ตลอดไปเพื่อให้ร่างกายลดหรือกดการ 'ไม่รับ' เพื่อให้อวัยวะใหม่สามารถทำงานได้ ปัจจุบันนี้ยังไม่มียา ที่มีประสิทธิภาพสมบูรณ์ดีพร้อมทุกประการ และไม่มีฤทธิ์ข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ จึงจำเป็นจะต้องมีการปรับระดับของยาให้เหมาะสมอยู่เสมอ
2. ความสำเร็จส่วนหนึ่งของการผ่าตัดเปลี่ยนตับในปัจจุบัน เกิดจากการค้นพบยากดภูมิต้านทานที่ดีมากชื่อ cyclosporineในปี ค.ศ.1979 จนทำให้สมาคมโรคตับในประเทศสหรัฐอเมริกายอมรับแล้วว่า การผ่าตัดเปลี่ยนตับถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมในโรคตับระยะสุดท้าย โดยทั้งนี้ต้องเลือกทำในผู้ป่วยที่เหมาะสมด้วย
3. หลังการเปลี่ยนตับจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องได้รับยากดภูมิต้านทาน เพื่อไม่ให้ภูมิต้านทานของร่างกายไปทำลายตับที่ได้มาใหม่ ซึ่งไม่ใช่เนื้อเยื่อของตนเอง ถึงแม้ก่อนทำการเปลี่ยนจะมีการตรวจว่ากรุ๊ปเลือดของผู้รับ และผู้บริจาคตรงกันแล้วก็ตาม ก็ยังเกิดภาวะต้านตับได้ถ้าหยุดยาเอง หรือไม่ได้รับยากดภูมิต้านทาน ตับที่ได้รับมาจะเกิดการอักเสบและตับจะเสียไปในที่สุด
4. คนไข้หลังเปลี่ยนตับจะต้องทานยากดภูมิตลอดชีวิต โดยระยะสามเดือนแรกหลังการผ่าตัด จะได้รับยาปริมาณมาก สองถึงสามชนิด หลังสามเดือนจะเหลือยาสองชนิด จากนั้นจะค่อยๆ ลดปริมาณยาลงเรื่อยๆ ทานวันละสองเวลาเช้าเย็น บางคนเหลือยาเพียงชนิดเดียวทานวันละครั้ง
5. ยากดภูมิต้านทานชนิดต่างๆ ได้แก่
   - ยาไซโคลสปอริน (cyclosporine)
   - แทคโครลิมัส (tacrolimus)
   - อะซาไทโอปรีน (azathioprine)
   - ไมโคเฟ็นโนเลต (mycophenolate)
   - ราปามายซิน (rapamycin)
   - สเตียรอยด์ (steroid)

ค่าใช้จ่าย

1. การผ่าตัดเปลี่ยนตับมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงจำเป็นจะต้องพิจารณาถึงฐานะทางการเงิน ตลอดจนความคุ้มทุนของผู้ป่วยที่จะรับการรักษาโดยวิธีนี้ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
2. นอกจากนี้จะต้องคำนึงถึงสังคมส่วนรวม นอกเหนือจากส่วนบุคคลด้วย

จริยธรรมและกฎหมาย

1. มีส่วนเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเป็นอย่างมากเพราะตับที่จะนำมาใช้จะต้องอยู่ในสภาพที่สมบูรณ์มีสมรรถภาพดี ซึ่งหากนำมาจากเจ้าของตับที่เสียชีวิต และการทำงานของอวัยวะระบบต่างๆหยุดโดยสิ้นเชิงแล้ว ตับที่ผ่าตัดออกจะไม่สามารถทำงานได้
2. ปัจจุบันนี้หลายประเทศในโลกมีกฎหมายเป็นที่ยอมรับว่า ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทางสมองอย่างมาก ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุทางสมองอย่างรุนแรง และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นวินิจฉัยแน่นอนแล้วว่า ผู้ป่วยไม่สามารถมีชีวิตอยู่รอดต่อไปได้อีกไม่ว่าจะได้รับการรักษาโดยวิธีการใดๆ ก็ตาม ถือว่า 'สมองตาย' และ ให้ถือได้ว่า 'ตาย' เมื่อได้รับความยินยอมจากญาติ ในการที่จะบริจาคอวัยวะเพื่อเป็นการช่วยชีวิตผู้ป่วยอื่นแล้ว การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะจึงสามารถทำได้ ทั้งนี้จะต้องไม่มีการ ซื้อ-ขาย หรือบังคับเป็นเด็ดขาด
3. การประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนและสังคมเข้าใจ และยอมรับในเรื่องที่เกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ เป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก ที่จะทำให้วิวัฒนาการแขนงนี้ดำเนินต่อไปได้
4. ในประเทศไทยได้มีประกาศของแพทยสภา เรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย เพื่อเป็นเกณฑ์กำหนดให้สถาบันทางการแพทย์ถือปฏิบัติเมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 2532 สำหรับการเลือกผู้บริจาค จำเป็นจะต้องเป็นสามีภรรยา ญาติพี่น้อง หรือแม้แต่เพื่อนใกล้ชิดที่มีหมู่เลือดชนิดเดียวกัน การรับบริจาคจากผู้ไม่เกี่ยวข้องเป็นข้อควรระวัง เพราะอาจจะทำให้มีการซื้อขายอวัยวะเกิดขึ้นโดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา สำหรับในประเทศไทย แพทยสภาไม่อนุญาตให้นำตับจากผู้บริจาคซึ่งไม่ใช่ญาติโดยสายเลือด (ยกเว้นแต่สามีภรรยา) ไปให้กับผู้รอรับอวัยวะได้ ในประเทศไทยขณะนี้เริ่มมีการเปลี่ยนตับโดยตัดกลีบซ้ายจากบิดามารดาให้กับลูก
5. การผ่าตัดเปลี่ยนตับ เริ่มและเจริญขึ้นในช่วงระยะเวลาที่ไม่นานนัก และรุดหน้าอย่างรวดเร็วผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่เป็นโรคตับ หากไม่ได้รับการรักษาโดยวิธีนี้จะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ จำนวนผู้ป่วยที่รอดชีวิตมีมากขึ้นและอยู่นานขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น อัตราเสี่ยงลดลง ความสำเร็จที่เกิดขึ้นนอกจากวิวัฒนาการทางการแพทย์แล้วการยอมรับจากสาธารณชนเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก

ที่มา : นพ.วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ