ฝีในตับ
(Liver
Abscess)
ฝีในตับที่พบได้
มีทั้งตับอักเสบชนิดฝีบิดอะมีบาและฝีแบคทีเรีย
ในประเทศไทยเกณฑ์อายุของผู้ป่วยทั้งสองประเภทใกล้เคียง ปกติเกิดขึ้นหลังจากภาวะ
ดังต่อไปนี้
1.
ถุงน้ำดีอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเกิดจากการอุดตันของทางเดินนํ้าดีจากนิ่ว
หรือการตีบแคบจากมะเร็งของท่อน้ำดี เป็นต้น โรคนี้มักจะมีความรุนแรงมาก
มักจะมีการติดเชื้อตามกระแสเลือดและช็อคร่วมด้วย ฝีมักจะเป็นฝีขนาดเล็กๆ หลายหัว
อัตราตายสูงเชื้อส่วนใหญ่ (ร้อยละ 70) เป็นแกรมลบ เช่น อีโคไร (E.Coli)
หรือโปรเทียส (Proteus) นอกจากนั้นเป็นสเตรป
ฟรีคาริส (strep faecalis) และโคสตริเดียม (Clostridiem)
ซาลโมเนลลา พาราไทฟี (Salmonella Paratyphi) และสแตรป
ไพโลคอคคัส (Staphylococcus) ระยะหลังพบซูโดโมแนส (Pseudomonas
Pseudomalli) ได้บ่อย
2. การติดเชื้อแบคทีเรียในหลอดเลือดดำปอร์ทัล
(Portal
vein bacteremia) ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นภายหลังมีการอักเสบของลำไส้
หรือแตกทะลุของอวัยวะภายใน เชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ แอนเออร์โรปิค สเตรปโตคอคคัส
(Anaerobic Streptococcus) หรือ ไมโครแอรโรฟิลิค
สเตรปโตคอคคัส (Microaerophilic Streptococcus) คลอตริเดียม
(Clostridium) และแบคทีรอยด์ ฟูโสแบทีเรียม (Bacteroidses
Fusobacterium) ในประเทศไทยมักจะเป็นผู้ป่วยที่มาจากชนบท
และจะมีเชื้อหลายชนิดอยู่ด้วยกัน
พบการติดเชื้อชนิดนี้ได้มากขึ้นลักษณะทางคลินิกเหมือนกับฝีบิดในตับมากกว่า
3. การติดเชื้ออะมีบ้า (Amebiasis)
เรียก amoebic liver abscess เกิดจากเชื้อโปโตซัว
ที่มีชื่อว่า Entamoeba histolytica ที่อาศัยอยู่ผนังลำไส้ใหญ่ซึ่งสามารถอยู่ภายในร่างกาย
และติดต่อได้ง่ายมากเมื่อกินซีสเข้าไป
ปกติแล้วฝีปิดในตับมักจะเป็นฝีเดี่ยวและจะอยู่ทางกลีบขวา
ส่วนมากแล้วอยู่บริเวณส่วนบน และด้านหน้าของตับ (Superier anterior
portion) ลักษณะของหนองจะมีเลือดปนกับเนื้อตับที่ถูกย่อยเป็นสีกะปิ
(Anchovy) ไม่มีกลิ่น ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆ เช่น เบาหวาน
ถุงนํ้าในตับที่ติดเชื้อ ก้อนเนี้องอกของตับที่มีการแพร่กระจาย และติดเชื้อแบคทีเรียร่วมด้วย
และภาวะที่มีถุงลำไส้โป่งพองอักเสบในระยะหลังนี้ฝีที่เกิดหลังอุบัติเหตุพบได้บ่อยขึ้น
ในต่างประเทศพบถึงร้อยละ 10 เช่นหลังจากอุบัติเหตุรถยนต์
หรือถูกของแข็งกระแทกบริเวณตับ
พยาธิสภาพ
ฝีที่พบอาจจะเป็นฝีเดี่ยวหรืออาจจะเป็นกลุ่มก็ได้
มีขนาดเล็กจนถึงขนาดใหญ่มาก เมื่อผ่าดูจะพบว่ามีถุงหุ้ม
ซึ่งประกอบด้วยเนื้อเยื่อผังฝืด (Fibrous Tissue) และเมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พบว่า บริเวณตรงกลางจะมีเชื้อแบคทีเรีย
และมีเซลล์ของการอักเสบกระจายอยู่โดยไม่มีเซลล์ของตับ ส่วนเซลล์ที่อยู่บริเวณรอบๆ
นั้น จะมีการตาย (Necrosis) บางแห่งจะบวมและเซลล์ของการอักเสบส่วนใหญ่จะเป็นโปลีมอร์โฟนิวเคลียร์
(Polymorphoneuclear)
สำหรับฝีบิดในตับ
เมื่อกินซีสเข้าไปมักจะถูกย่อยในกระเพาะอาหารและลำไล้เล็กโทรโฟซอยท์ (Trophozoite)
จะอยู่ในลำไส้ใหญ่ โทรโฟซอยท์นี้จะเจาะทะลุเข้าไปในเยื่อบุทำให้เกิดเป็นแผลลักษณะเป็นรูปขวดทดลองคอเล็กก้นใหญ่
(Flask shape) ในบางรายโทรโฟซอยด์จะเข้าไปทางระบบการไหลเวียนในตับ
(Portal System) และเข้าไปที่ตับ
ปกติแล้วเมื่อเข้าไปครั้งแรก อาจจะถูกทำลายโดยเซลล์เรทติคูโลเอ็นโดทีเลียล (Reticulo
endothelial cell) ตับจะไวต่อการกระตุ้น
และในครั้งต่อไปเชื้อที่เข้าไปใหม่จะทำให้เกิดการตาย และเกิดเป็นฝีเล็กๆ ในตับ
เชื้อบิดนี้จะแบ่งตัวและอุดตันหลอดเลือดปอร์ทัลเล็กๆ ทำให้เกิดการตาย (Infarction)
และมีโปรทีโอลัยติค เอ็นไซม์ (Proteolytic Enzyme) ในตับและจะทำลายเนื้อตับได้ทำให้เกิดหนองขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ
ถ้าดูจากกล้องจุลทรรศน์จะพบว่าหนองเป็นเซลล์ที่ตายแล้ว
และมีเม็ดเลือดขาวมากกว่าเม็ดเลือดแดง ปกติไม่พบตัวเชื้ออะมีบ้า
ยกเว้นที่บริเวณผนังของฝีหรือหนองงวดสุดท้ายที่ดูดออกมาถ้าย้อมอาจพบเชื้อได้
ฝีบิดในตับไม่เคยปรากฎว่าจะทำให้เป็นตับแข็ง
และในทางตรงก้นข้ามผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งมักจะไม่เกิดฝีในตับเช่นกัน ประมาณร้อยละ 10
ของฝีในตับนั้นจะมีการติดเชื้อแบคทีเรียร่วม (Secondary
bacterial infection) ลักษณะของหนองอาจจะเป็นสีเหลืองหรือสีเขียว
และบางทีมีกลิ่นเหม็นมาก โดยเฉพาะกลุ่มแอนเออร์โรบ (anaerobe)
อาการ
มีไข้ อาจจะหนาวสั่น
บางรายอาจจะมีอาการปวดที่ชายโครงขวา อาการเหลืองพบได้ แต่ไม่บ่อย
มักพบในรายที่มีไข้สูงหรือในกรณีที่มีฝีขนาดใหญ่
เกิดจากฝีไปกดบริเวณท่อนํ้าดีขนาดใหญ่
เกิดการอุดตันหรือทะลุเข้าไปในท่อทางเดินนํ้าดีเกิดท่อน้ำดีอักเสบ (Cholangitis)
บางทีผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้องเหมือนปวดบิด (colicky
pain) ซึ่งเป็นอาการของฝีที่เบ่งมากจนแตกแล้ว
บางรายอาจจะปวดท้องและช็อคเนื่องจากฝีแตกเข้าช่องท้อง
สำหรับฝีบิด ประมาณร้อยละ 25-30
ของผู้ป่วย จะมีประวัติเป็นบิดและถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือดมาก่อน ในระยะเริ่มต้นผู้ป่วยมักจะไม่ค่อยมีอาการจะมีอาการแน่นๆ
บริเวณชายโครงขวาและมีไข้เล็กน้อยเท่านั้น
บางคนอาจมาพบแพทย์เนื่องจากมีอาการปวดท้องมาก
ลักษณะเหมือนถุงนํ้าดีอักเสบเฉียบพลัน
และบางรายอาจมีไข้สูงมากอาการเหลืองไม่ค่อยพบ
แต่มักพบในรายที่มีฝีบิดขนาดใหญ่มากเช่นกัน
ได้เปรียบเทียบลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยตับอักเสบจากสาเหตุต่างๆ
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนสำคัญของฝีบิดในตับ
มักเกิดจากโพรงฝีแตกทะลุเข้าไปในอวัยวะข้างเคียงทำให้เกิดอาการของระบบอวัยวะต่างๆ
ได้มากมายซึ่งล้วนแต่มีอันตรายและอัตราตายสูง
ฝีแบคทีเรียในตับก็อาจรั่วทะลุทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนคล้ายคลึงกันได้
นอกจากนั้นยังอาจทำให้เกิดภาวะเสพติซีเมีย ช็อค และหรือไตวายได้
ในบางรายอาจมีการกระจายของเชื้อแบคทีเรีย หรือเชื้ออะมีบ้าไปตามกระแสเลือด
ทำให้เกิดการติดเชื้อหรือโพรงหนองที่อวัยวะต่างๆ ได้ เช่น โพรงฝีในสมองหรือในปอด
ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
การรักษา
การรักษาผู้ป่วยที่มีฝีในตับจะประกอบด้วยการรักษาดังนี้
1. การเจาะและระบายเอาหนองออก
และให้ยาฆ่าเชื้อ ถ้าติดเชื้อแบคทีเรียให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เช่น แกรมลบ (Gram
negative Bacilli) อาจให้แอมพิซิลิน (Ampicillin) ร่วมกับ เจนตามัยซิน (Gentamycin)
ในกรณีที่เป็นแกรมบวก
(Gram
Positive Cocci) อาจทำให้ขนาดสูงของเพนนิซิลินหรือพวกเซฟาโลสปอริน (Cephalosporine)
พวกแบคทีรอยด์ (Bacteroids) ยาที่ใช้ควรเป็นคลอแรมเฟนนิคอล
(Chloramphenical) หรือ เมโทรนิดาโชล (Metronidazole)
ซาลโมเนลลา (Salmonella) ควรให้โคไตรโมซาโซล (Co-
trimoxazole) ถ้าเป็นฝีบิดรักษาได้ผลดีโดยใช้เมโทรนิดาโซล (Netronidazole)
ในขนาด 800 มิลลิกรัม/ วัน โดยให้ครั้งละ 200
มิลลิกรัม 4 ครั้ง เป็นเวลา 5-10 วัน ติดตามผลด้วย อัลตราซาวน์ดเป็นระยะๆ ในกรณีที่ฝีมีขนาดใหญ่
ต้องเจาะประมาณ 2-3 วัน/ครั้ง พยายามดูดออกให้มากที่สุด
ถ้าตรวจอุจจาระพบซีส หรือมีโทรโปซอยท์ (Trophozoite) อยู่ก็ควรให้ยาเพื่อกำจัด
โทรโปซอยท์ในอุจจาระออกไปด้วย โดยใช้เมโทรนิคาโซล 800 มิลลิกรัม/วัน
ประมาณ 7-10 วัน และให้ไอโอดีควิน (Diodequin) ต่อจนครบ 20 วัน เพื่อกำจัดซีส
2. ถ้าฝีหนองใหญ่
ทำการผ่าตัดเพื่อระบายเอาหนองออก หลังผ่าตัดให้ยาฆ่าเชื้อต่อไป
3. ให้ยาฆ่าเชื้อโดยไม่ต้องระบายเอาหนองออก
เป็นเวลา 2-3 เดือน
