สรุป.. กลไกการคลอด

กลไกลการคลอด 7 ขั้นตอน

1. Engagement คือการที่ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำทารก ซึ่งในกรณีคลอดปกติ ทารกอยู่ใน occiput presentation หมายถึงระยะทางระหว่าง parietal bone ทั้งสองข้าง (BPD; Biparietal diameter) ได้ผ่านเข้ามาในกระดูกเชิงกรานของมารดาส่วน pelvic inlet เรียบร้อยแล้ว ซึ่งเหตุการณ์นี้อาจเกิดตั้งแต่ในช่วงตั้งแต่ประมาณ 2-3 สัปดาห์ก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์คลอด หรืออาจเพิ่งเกิดขึ้นในช่วงระยะคลอดแล้วก็ได้ (ซึ่งในครรภ์หลัง ส่วนมากมักมี engagement เกิดขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดไปแล้ว) โดยปกติแล้วการเกิด engagement นั้นทารกมักจะปรับทิศทางของศีรษะให้แนว sagittal suture อยู่ในแนวขวาง (transverse)

2. Descent หมายถึงการเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำทารก ซึ่งในกรณีสตรีครรภ์หลังที่ยังไม่มี engagement เกิดขึ้นจนกว่าจะเป็นช่วงที่เข้าสู่ระยะคลอด การเกิด descent มักมาพร้อมๆกันกับ engagement เช่นกัน แต่ในครรภ์แรกที่มี engagement เกิดขึ้นแล้วตั้งแต่ก่อนเข้าสู่ระยะคลอด การเกิด descent อาจยังไม่เกิดขึ้นเลยจนกว่าจะเข้าสู่การคลอดในระยะที่ 2 ก็เป็นได้ ส่วนเรื่องของกลไกการเกิด descent นั้นเชื่อว่าเป็นจากแรงที่มาจากใน 4 แหล่งได้แก่ แรงดันของน้ำคร่ำ, แรงดันจากบริเวณยอดมดลูกที่ทำต่อส่วนก้นของทารกโดยตรงในขณะที่เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก, แรงเบ่งจากกล้ามเนื้อหน้าท้องของมารดา และ การเหยียดและยืดตัวของทารกเอง(4)

3.Flexion คือการก้มคอของทารกเพื่อทำให้ผ่านมาในช่องทางคลอดได้ด้วยขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของศีรษะที่เล็กที่สุด (SOB; Suboccipitobregmatic diameter)

4.Internal rotation ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นว่าในช่วงแรกทารกจะเข้าสู่ pelvic inlet ด้วยลักษณะที่ sagittal suture อยู่ในแกนนอน (occiput transverse; OT) แต่จะสังเกตว่าเมื่อทารกคลอดออกมาสู่โลกภายนอกผ่าน pelvic outlet ลักษณะของศีรษะทารกจะมี sagittal suture อยู่ในแนวแกนตั้ง (occiput anterior; OA) ดังนั้นแสดงว่าจะต้องมีการหมุนของศีรษะทารกเกิดขึ้นในช่วงระยะทางระหว่าง pelvic inlet และ pelvic outlet ซึ่งกระบวนการดังกล่าวเรียกว่าการเกิด internal rotation ซึ่งเราสามารถบอกได้ว่าในขณะนี้ศีรษะทารกเกิด complete internal rotation หรือไม่จากการตรวจภายในและบอก position พร้อมทั้งแนว sagittal suture ของศีรษะทารก

5. Extension คือการเงยขึ้นของศีรษะทารก ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อทารกมี internal rotation ที่สมบูรณ์จนกระทั่งอยู่ในท่า OA และส่วนศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาจนอยู่ตรงบริเวณปากช่องคลอด (Vulvar) ของมารดา โดยการเกิด extension นี้เป็นผลจากแรงกระทำสองประการคือแรงที่มาจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกซึ่งผลรวมของแรงจะเด่นทางด้าน posterior และอีกหนึ่งแรงที่มาประกอบกันเป็นแรงต้านที่มาจาก pelvic floor และ pubic symphysis ซึ่งเด่นไปในทางด้าน anterior ดังนั้นผลลัพธ์ของทั้งสองแรงนี้ จะทำให้แนวแรงโดยรวมออกมาในแกนประมาณ 45 องศาและทำให้ศีรษะทารกต้องมีการเงยขึ้นเล็กน้อยและออกมาที่บริเวณปากช่องคลอดได้ เมื่อส่วน subocciput มายันใต้ต่อ pubic symphysis และเมื่อศีรษะเกิด extension ร่วมด้วย ทำให้ทารกคลอดออกมาโดยส่วน occiput, bregma, หน้าผาก, จมูก และคางของเด็กคลอดออกมาตามลำดับ

6.Restitution & External rotation เมื่อศีรษะของทารกคลอดออกมาแล้ว ผู้ทำคลอดจะสังเกตได้ว่าจะมีการหมุนของศีรษะทารกเกิดขึ้นอีกครั้ง โดยคล้ายๆเป็นการหมุนกลับไปสู่ท่าเดิมในแนวขวาง เช่น ถ้าก่อนศีรษะคลอดพบว่าทารกอยู่ในท่า LOA และเมื่อเกิด complete internal rotation ศีรษะทารกจะอยู่ในท่า OA และเกิด extension จากนั้นการเกิด external rotation จะทำให้ศีรษะทารกกลับไปอยู่ในท่า LOT ซึ่งการหมุนกลับของศีรษะทารกไปจน sagittal suture อยู่ในแนว transverse นี้ จะทำให้แนวของกระดูก acromian ของไหล่ (Biacromian diameter) มาอยู่ในแนวแกนตั้ง (AP; anteroposterior) และทำให้ส่วนไหล่ของทารกสามารถคลอดออกมาได้ต่อไป

7.Expulsion คือขั้นตอนหลังจากเกิด external rotation แล้วส่วนไหล่ของทารกจะคลอดออกมา ซึ่งโดยปกติการทำคลอดไหล่จะทำคลอดส่วนที่เป็นไหล่หน้า (ไหล่ด้านที่อยู่ใต้ต่อ pubic symphysis) ออกมาก่อน ตามด้วยไหล่ด้านหลัง จากนั้นส่วนตัวของทารกที่เหลือทั้งหมดจึงคลอดตามมา

 ภาพประกอบ : F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong. normal labour and delivery. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed.  Mc Graw Hill; 2010. p. 374-409.