ปัจจัยที่จำเป็นในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ

การผ่าตัดเปลี่ยนตับ (liver transplantation) เป็นการผ่าตัดเพื่อนำตับปกติไปใส่ให้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคตับบางชนิด โดยตัดเอาตับที่มีพยาธิสภาพออก แล้วใส่ตับปกติไว้ในตำแหน่งเดิม ในช่วงระยะเวลากว่า 30 ปีที่ผ่านมา วงการแพทย์ได้มีวิวัฒนาการต่างๆ มากมายในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ทำให้การผ่าตัดเปลี่ยนตับในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป มีสถาบันทางการแพทย์ที่ใช้การรักษาโดยวิธีนี้เพิ่มขึ้นทั่วโลก และผู้ป่วยที่มีอัตราการอยู่รอดหลังจากการผ่าตัดชนิดนี้ทวีจำนวนขึ้นเรื่อยๆ

ตับเป็นอวัยวะหนึ่งที่มีหน้าที่สำคัญมากมายหลายประการ มีความจำเป็นในการดำรงชีวิต หากเกิดพยาธิสภาพบางอย่างที่มีการดำเนินของโรคไปในทางที่เลวลง ไม่สามารถรักษาเยียวยาให้ดีขึ้นด้วยวิธีการรักษาอื่นๆ การผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นวิธีการรักษาชนิดหนึ่งที่สามารถช่วยชีวิต และอาจจะทำให้หายขาดได้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ได้นานในอัตราส่วนที่สูง โดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ประกอบกับที่ตับเป็นอวัยวะเดี่ยว ไม่เหมือนกับไตซึ่งเป็นอวัยวะคู่ คนสามารถดำรงชีวิตอยู่ได้ด้วยไตเพียงข้างเดียว และยังไม่มีสิ่งประดิษฐ์ใดที่สามารถใช้ทำหน้าที่แทนตับได้ ในกรณีของไต ยังมีเครื่องไตเทียมใช้รักษาได้ ดังนั้นการผ่าตัดเปลี่ยนตับจึงถือเป็นการรักษาโรคที่ได้ผลดีมากวิธีหนึ่ง

ปัจจัยที่จำเป็นในการผ่าตัดเปลี่ยนตับ

1. การเลือกผู้ป่วย
2. ตับปกติที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน
3. ขบวนการ ขั้นตอนและเทคนิคการผ่าตัด รวมทั้งเทคนิคการดมยาสลบ
4. ยาที่ใช้ในการลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย
5. ค่าใช้จ่าย
6. จริยธรรมและกฎหมาย

การเลือกผู้ป่วย

1. ผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการรักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ จะต้องได้รับการวินิจฉัยแน่นอนว่า เป็นโรคที่จะไม่มีโอกาสกลับคืนหรือดีขึ้นด้วยการรักษาโดยวิธีอื่นๆ โรคตับจะเลวลงเรื่อยๆ วิธีการประเมินผู้ป่วยโรคตับที่ถือว่ามีประโยชน์มากที่สุด เรียกว่า Child-Turcotte-Pugh (CTP) scoring system โดยที่ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class A คะแนนรวมน้อยกว่า 7 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class B มีคะแนนรวม 7-9 และผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม Child class C จะมีคะแนนรวมมากกว่า 10 นอกจากวิธีนี้แล้ว ยังมีการให้คะแนนรูปแบบใหม่ที่เรียกว่า Model for End-Stage Liver Disease (MELD) scoring system ซึ่งได้รับความนิยมมากขึ้นในปัจจุบัน หากไม่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้จะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 6 เดือน - 1 ปี เช่น ผู้ป่วยที่เป็นตับวายอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน ผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะสุดท้ายที่มีโรคแทรกซ้อน ผู้ป่วยมะเร็งตับบางชนิดบางระยะ หรือผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดีในตับ เป็นต้น ผู้ป่วยควรจะต้องมีสภาพร่างกาย และสมรรถนะของอวัยวะในระบบอื่นๆ ดีพอที่จะทนต่อการผ่าตัดใหญ่ได้ จะต้องมีสภาพทางจิตที่เหมาะสม เข้าใจและยอมรับการรักษาโดยวิธีนี้ได้
2. ความรุนแรงของโรคตับที่เป็นอยู่ ถือเป็นขั้นตอนแรกในการพิจารณาให้การรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีผ่าตัดเปลี่ยนตับ การประเมินจากลักษณะอาการและการตรวจร่างกายทางกายภาพ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น รวมทั้งการตรวจทางรังสี
3. จุดประสงค์สำคัญเพื่อวินิจฉัยความรุนแรงของโรคตับชนิดที่เรียกว่าระยะสุดท้าย การตรวจโดยละเอียดยังช่วยให้ทราบหากมีข้อห้ามในการรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ และประการสุดท้ายเพื่อประเมินความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายซึ่งแตกต่างกันออกไป

หลักการพิจารณาตามสาเหตุของโรคตับ

1. หลักการโดยสรุป คือ ควรทำการเปลี่ยนตับเป็นหนทางเลือกสุดท้ายกรณีไม่มีการรักษาอื่น และควรทำในผู้ป่วยที่หวังจะหายขาด จึงจะถือว่าเหมาะสมที่สุด
2. ในกรณีผู้ป่วยอาการรุนแรง ควรพิจารณาผ่าตัดเปลี่ยนตับเมื่อ
   - การทำงานของตับแย่มากแล้ว
   - โอกาสอยู่รอดน้อยกว่าร้อยละ 90 ใน 1 ปี
   - พบมีการติดเชื้อในน้ำที่เรียกว่าท้องมานมาก่อน
   - พบอาการทางสมองอันเนื่องมาจากพิษของเสียจากตับรุนแรงระดับ 2 ในผู้ป่วยที่เป็นตับวายเฉียบพลัน

ข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนตับตามสาเหตุโรค

1. โรคตับจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี และ บี ชนิดเรื้อรัง
2. โรคตับจากการดื่มเหล้า
3. ตับวายจากสาเหตุต่างๆ เช่น ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ไขมันในตับในผู้ป่วยตั้งครรภ์ หรือโรคตับอักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุ
4. ข้อบ่งชี้อื่นๆ ได้แก่ มะเร็งตับ โรคตับจากเหล็กหรือทองแดง และโรคตับจากการถ่ายทอดความผิดปกติในการทำงานตับแต่กำเนิด รวมทั้งโรคเส้นเลือดในตับตีบตัน ซึ่งพบได้น้อย

ตับที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน

1. ตับปกติที่จะนำมาผ่าตัดเปลี่ยน จำเป็นจะต้องได้จากผู้ที่เพิ่งเสียชีวิต โดยที่ตับนั้นยังทำงานอยู่ตลอดเวลาขณะที่เตรียม และก่อนจะนำไปใส่เปลี่ยนใหม่ ทั้งนี้แม้ว่าจะมีการตัดแบ่งตับบางส่วนจากผู้ที่เต็มใจบริจาคให้ในขณะที่มีชีวิตอยู่ เพื่อนำไปใช้ได้ก็ตาม ยังถือว่าผู้ที่ให้มีอัตราเสี่ยงที่สูงมาก
2. ผู้ให้และผู้รับตับจะต้องมีหมู่เลือดเดียวกัน ซึ่งเข้ากันได้ และควรจะมีลักษณะทางกายวิภาคที่ใกล้เคียงกัน
3. ลักษณะของผู้บริจาคที่ดี ต้องมีร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง สภาวะทางจิตใจที่ปกติ อายุมากกว่า 18 ปี และปราศจากโรคต่างๆ ต่อไปนี้
   - โรคติดเชื้อเอชไอวีและเอดส์
   - โรคไวรัสตับอักเสบ
   - โรคพิษสุราเรื้อรัง
   - โรคทางจิตเวชที่กำลังรักษาอยู่
   - โรคมะเร็ง
   - โรคหัวใจและโรคปอด
   - โรคเบาหวานที่เป็นมานานกว่า 7 ปี

ขบวนการขั้นตอนและเทคนิคการผ่าตัดและการดมยาสลบ

1. การผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นการผ่าตัดที่ยุ่งยากสลับซับซ้อน กินเวลาและมีอัตราเสี่ยงค่อนข้างสูงจำเป็นต้องอาศัยบุคลากรที่มีประสบการณ์ และความชำนาญมาก มีการประสานงานและการสนับสนุนที่ดีพอเพียง ทั้งนี้รวมถึงการดูแลอย่างใกล้ชิด ตลอดช่วงระยะเวลาการผ่าตัดและหลังผ่าตัด การผ่าตัดเอาตับออกจากผู้ที่บริจาคให้โดยจะต้องรักษาตับให้อยู่ในสภาพที่ดีที่สุด ทั้งในช่วงก่อนและขณะผ่าตัด ปกติใช้น้ำยาพิเศษที่เย็นจัด ใส่เข้าทางหลอดเลือดดำตับเพื่อลดอุณหภูมิในตับและล้างเลือดเดิมที่มีอยู่ในตับให้หมดแล้วจึงเก็บตับแช่เย็นในภาวะปลอดเชื้อ การเปลี่ยนตับจากตับของผู้ป่วยภาวะสมองตาย โดยจะนำตับทั้งหมดจากผู้บริจาคมาให้กับผู้รับบริจาค เราไม่สามารถนำตับจากผู้เสียชีวิตแบบที่หัวใจหยุดเต้นมาใช้ได้ เพราะเมื่อตับเกิดภาวะขาดเลือดเนื้อเยื่อตับจะเสีย ถ้านำตับนี้ไปเปลี่ยนให้กับผู้ป่วย ตับจะไม่ทำงาน การผ่าตัดประเภทนี้จึงไม่สามารถที่จะกำหนดเวลาได้ขึ้นกับมีการบริจาคอวัยวะเมื่อใด ตับที่ได้มาอาจนำมาตัดแต่งให้ขนาดเล็กลงให้ขนาดเหมาะกับขนาดของเด็ก หรือบางกรณีนำมาแบ่งครึ่งให้กับผู้ป่วยสองคน บางเหตุการณ์ที่จำเป็นเช่น กรณีของโรคตับวายเฉียบพลันมีการนำตับมาวางไว้ใกล้กับตำแหน่งตับ เดิมโดยเอาตับเดิมออกเพียงครึ่งเดียว
2. โดยทั่วไปนิยมนำตับไปใส่ให้กับผู้ป่วยโดยเร็ว เพื่อป้องกันการเสื่อมสมรรถภาพ แต่ในปัจจุบันนี้สามารถเก็บรักษาตับไว้ได้นานมากกว่า 15 ชั่วโมงด้วยน้ำยาพิเศษบางชนิด การผ่าตัดเอาตับออกทำพร้อมกันกับการเอาอวัยวะอื่นๆ ออกเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะอื่นด้วย ได้แก่ ไต หัวใจ ตับอ่อน ผ่าตัดเอาตับที่มีพยาธิสภาพออกจากผู้ป่วย เป็นขั้นตอนที่มีอันตรายมาก เพราะพยาธิสภาพของตับมักจะทำให้มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด มีเส้นเลือดข้างเคียงมากมาย รวมทั้งจำเป็นจะต้องปิดกั้นการไหลเวียนของระบบเลือดดำที่กลับเข้าสู่หัวใจในขณะเอาตับออก ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในระบบการไหลเวียนโลหิตทั่วร่างกายของผู้ป่วยซึ่งหากเกิดขึ้นเป็นเวลานานย่อมมีผลเสียตามมาอย่างมาก
3. การคิดค้นประดิษฐ์เครื่องมือในการทำให้เลือดดำจากอวัยวะต่างๆ ภายในช่องท้องและส่วนล่างของร่างกาย สามารถไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้ในขณะที่ไม่มีตับ ช่วยทำให้ลดความเร่งรีบของขั้นตอนต่างๆ ได้มาก การเปลี่ยนตับโดยนำตับมาจากผู้มีชีวิต ทางประเทศแถบเอเชียมีการทำกันมาก โดยเฉพาะประเทศญี่ปุ่นโดยนำตับกลีบซ้ายของผู้บริจาคไปให้กับผู้ป่วย ต่อมาประเทศอเมริกา มีการดัดแปลงไปใช้แต่กลับได้ผลไม่ดี เนื่องจาก คนอเมริกันมีน้ำหนักมากตับกลีบซ้ายจึงไม่พอเพียงในที่สุดจึงมีการนำตับกลีบขวาซึ่งใหญ่กว่าแบ่งเอาไปให้ผู้รับ ให้เข้าใจง่ายก็คือตัดตับ ออกไปร้อยละ 60 เอาไปให้ผู้แก่ผู้รับ ส่วนตับกลีบซ้ายที่เหลืออยู่ก็จะมีการงอกกลับมาจนขนาดใกล้ปกติในระยะประมาณสองเดือนหลังการผ่าตัด
4. การผ่าตัดใส่ตับใหม่ โดยนำตับที่ได้เตรียมไว้เรียบร้อยแล้ว ใส่ที่ตำแหน่งเดิม เย็บต่อเส้นเลือดต่างๆ ที่เข้าและออกจากตับจำนวน 4 เส้น แล้วจึงเย็บต่อท่อทางเดินน้ำดี
5. ทุกขั้นตอนของการผ่าตัดดังกล่าวแล้วจำเป็นจะต้องทำด้วยความละเอียดรอบคอบและระมัดระวัง ความผิดพลาดหรือการข้ามขั้นตอน จะทำให้การผ่าตัดนี้ล้มเหลวลงทั้งหมดได้ วิสัญญีแพทย์และบุคลากรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง มีความสำคัญมาก และจะต้องมีการประสานงานกันอย่างดีในการที่จะรักษาสภาวะของผู้ป่วยให้อยู่ในดุลที่เหมาะสม
6. เมื่อได้ตับดีที่จะนำมาเปลี่ยน ขั้นตอนการผ่าตัดเอาตับเก่าออก และใส่ตับใหม่เป็นไปอย่างราบรื่น สามารถดูแลรักษาสภาวะผู้ป่วยได้ดีตลอดการผ่าตัด ตับที่ใส่ให้ใหม่สามารถทำหน้าที่ได้เกือบจะในทันที
7. การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัดอย่างใกล้ชิดก็มีความจำเป็นอย่างมากโดยจะต้องอาศัยบุคลากรผู้เชี่ยวชาญจากสาขาวิชาต่างๆ ร่วมด้วย เพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้เสมอและรุนแรงโดยปกติหากไม่มีข้อแทรกซ้อนที่รุนแรง ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้หลังผ่าตัดในระยะเวลาไม่นาน แต่ก็ยังจะต้องติดตามดูแลอย่างใกล้ชิดอีกช่วงระยะเวลาหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการใช้ยาลด หรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน เพื่อให้ร่างกาย 'รับ' ตับใหม่ และหากร่างกายยังไม่ยอม 'รับ' ก็สามารถผ่าตัดเปลี่ยนตับใหม่อีกได้

ยาที่ใช้ในการลดหรือกดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกาย

1. ในภาวะปกติร่างกายของผู้ที่ได้รับอวัยวะใหม่จะ 'ไม่รับ' และจะ 'ขับออก' อันเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่เป็นปกติเป็นการป้องกันตนเองตามธรรมชาติ การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะจึงจำเป็นต้องใช้ยาชนิดนี้ตลอดไปเพื่อให้ร่างกายลดหรือกดการ 'ไม่รับ' เพื่อให้อวัยวะใหม่สามารถทำงานได้ ปัจจุบันนี้ยังไม่มียา ที่มีประสิทธิภาพสมบูรณ์ดีพร้อมทุกประการ และไม่มีฤทธิ์ข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ จึงจำเป็นจะต้องมีการปรับระดับของยาให้เหมาะสมอยู่เสมอ
2. ความสำเร็จส่วนหนึ่งของการผ่าตัดเปลี่ยนตับในปัจจุบัน เกิดจากการค้นพบยากดภูมิต้านทานที่ดีมากชื่อ cyclosporineในปี ค.ศ.1979 จนทำให้สมาคมโรคตับในประเทศสหรัฐอเมริกายอมรับแล้วว่า การผ่าตัดเปลี่ยนตับถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมในโรคตับระยะสุดท้าย โดยทั้งนี้ต้องเลือกทำในผู้ป่วยที่เหมาะสมด้วย
3. หลังการเปลี่ยนตับจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องได้รับยากดภูมิต้านทาน เพื่อไม่ให้ภูมิต้านทานของร่างกายไปทำลายตับที่ได้มาใหม่ ซึ่งไม่ใช่เนื้อเยื่อของตนเอง ถึงแม้ก่อนทำการเปลี่ยนจะมีการตรวจว่ากรุ๊ปเลือดของผู้รับ และผู้บริจาคตรงกันแล้วก็ตาม ก็ยังเกิดภาวะต้านตับได้ถ้าหยุดยาเอง หรือไม่ได้รับยากดภูมิต้านทาน ตับที่ได้รับมาจะเกิดการอักเสบและตับจะเสียไปในที่สุด
4. คนไข้หลังเปลี่ยนตับจะต้องทานยากดภูมิตลอดชีวิต โดยระยะสามเดือนแรกหลังการผ่าตัด จะได้รับยาปริมาณมาก สองถึงสามชนิด หลังสามเดือนจะเหลือยาสองชนิด จากนั้นจะค่อยๆ ลดปริมาณยาลงเรื่อยๆ ทานวันละสองเวลาเช้าเย็น บางคนเหลือยาเพียงชนิดเดียวทานวันละครั้ง
5. ยากดภูมิต้านทานชนิดต่างๆ ได้แก่
   - ยาไซโคลสปอริน (cyclosporine)
   - แทคโครลิมัส (tacrolimus)
   - อะซาไทโอปรีน (azathioprine)
   - ไมโคเฟ็นโนเลต (mycophenolate)
   - ราปามายซิน (rapamycin)
   - สเตียรอยด์ (steroid)

ค่าใช้จ่าย

1. การผ่าตัดเปลี่ยนตับมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงจำเป็นจะต้องพิจารณาถึงฐานะทางการเงิน ตลอดจนความคุ้มทุนของผู้ป่วยที่จะรับการรักษาโดยวิธีนี้ ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
2. นอกจากนี้จะต้องคำนึงถึงสังคมส่วนรวม นอกเหนือจากส่วนบุคคลด้วย

จริยธรรมและกฎหมาย

1. มีส่วนเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเป็นอย่างมากเพราะตับที่จะนำมาใช้จะต้องอยู่ในสภาพที่สมบูรณ์มีสมรรถภาพดี ซึ่งหากนำมาจากเจ้าของตับที่เสียชีวิต และการทำงานของอวัยวะระบบต่างๆหยุดโดยสิ้นเชิงแล้ว ตับที่ผ่าตัดออกจะไม่สามารถทำงานได้
2. ปัจจุบันนี้หลายประเทศในโลกมีกฎหมายเป็นที่ยอมรับว่า ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทางสมองอย่างมาก ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุทางสมองอย่างรุนแรง และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นวินิจฉัยแน่นอนแล้วว่า ผู้ป่วยไม่สามารถมีชีวิตอยู่รอดต่อไปได้อีกไม่ว่าจะได้รับการรักษาโดยวิธีการใดๆ ก็ตาม ถือว่า 'สมองตาย' และ ให้ถือได้ว่า 'ตาย' เมื่อได้รับความยินยอมจากญาติ ในการที่จะบริจาคอวัยวะเพื่อเป็นการช่วยชีวิตผู้ป่วยอื่นแล้ว การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะจึงสามารถทำได้ ทั้งนี้จะต้องไม่มีการ ซื้อ-ขาย หรือบังคับเป็นเด็ดขาด
3. การประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนและสังคมเข้าใจ และยอมรับในเรื่องที่เกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ เป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก ที่จะทำให้วิวัฒนาการแขนงนี้ดำเนินต่อไปได้
4. ในประเทศไทยได้มีประกาศของแพทยสภา เรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย เพื่อเป็นเกณฑ์กำหนดให้สถาบันทางการแพทย์ถือปฏิบัติเมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 2532 สำหรับการเลือกผู้บริจาค จำเป็นจะต้องเป็นสามีภรรยา ญาติพี่น้อง หรือแม้แต่เพื่อนใกล้ชิดที่มีหมู่เลือดชนิดเดียวกัน การรับบริจาคจากผู้ไม่เกี่ยวข้องเป็นข้อควรระวัง เพราะอาจจะทำให้มีการซื้อขายอวัยวะเกิดขึ้นโดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา สำหรับในประเทศไทย แพทยสภาไม่อนุญาตให้นำตับจากผู้บริจาคซึ่งไม่ใช่ญาติโดยสายเลือด (ยกเว้นแต่สามีภรรยา) ไปให้กับผู้รอรับอวัยวะได้ ในประเทศไทยขณะนี้เริ่มมีการเปลี่ยนตับโดยตัดกลีบซ้ายจากบิดามารดาให้กับลูก
5. การผ่าตัดเปลี่ยนตับ เริ่มและเจริญขึ้นในช่วงระยะเวลาที่ไม่นานนัก และรุดหน้าอย่างรวดเร็วผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่เป็นโรคตับ หากไม่ได้รับการรักษาโดยวิธีนี้จะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ จำนวนผู้ป่วยที่รอดชีวิตมีมากขึ้นและอยู่นานขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น อัตราเสี่ยงลดลง ความสำเร็จที่เกิดขึ้นนอกจากวิวัฒนาการทางการแพทย์แล้วการยอมรับจากสาธารณชนเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก

ที่มา : นพ.วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ

การผ่อนคลายบรรเทาอาการเจ็บครรภ์คลอด

การผ่อนคลายบรรเทาอาการเจ็บครรภ์คลอด

1.       การผ่อนคลาย

เป็นการฝึกควบคุมกล้ามเนื้อ โดยการเกร็งกล้ามเนื้อส่วนนั้นให้เต็มที่ก่อนแล้วค่อยๆ คลายออก เพื่อนำไปใช้ในขณะมดลูกบีบรัดตัวกล้ามเนื้อส่วนอื่นต้องคลายเสมอ ถ้าในขณะเจ็บครรภ์ รู้สึกว่าเกร็ง หน้านิ่วคิ้วขมวด กัดริมฝีปาก หรือบิดตัว ต้องคลายออกเสมอ

2.       การควบคุมการหายใจ

มีความสำคัญมาก เพราะวิธีการหายใจที่ถูกต้องจะช่วยบรรเทาความเจ็บปวด และควบคุมตัวเองได้ ไม่ร้องโวยวาย ควรฝึกให้ชิน

          มีวิธีที่ควรฝึก 3 วิธีที่แนะนำนะครับ

2.1   แบบ ห๊อม หอม : เริ่มใช้ตั้งแต่เจ็บครรภ์จนถึงทนไม่ได้

วิธีปฏิบัติ เมื่อมดลูกหดรัดตัวหายใจเข้าทางจมูกลึกๆ แล้วค่อยๆ ผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ

2.2   แบบ หอบ หอบ : เริ่มใช้เมื่อรู้สึกเจ็บครรภ์รุนแรง

วิธีปฏิบัติ เมื่อมดลูกหดรัดตัว หายใจล้างปอด 1 ครั้ง ต่อมาหายใจแบบตื้นและเร็วคล้ายกับคนหายใจหอบ 4 ครั้งแล้วเป่าลมออกทางปากช้าๆ เมื่อมดลูกคลายตัวหายใจล้างปอดอีก 1 ครั้ง

2.3   แบบ เบ้ง เบ่ง : ใช้เมื่อปากมดลูกเปิดหมดเจ้าหน้าที่จะบอกให้เบ่ง การหายใจแบบนี้จะใช้เมื่อจะคลอดเท่านั้น

วิธีปฏิบัติ เมื่อมดลูกหดรัดตัว หายใจล้างปอด 1 ครั้ง เมื่อหดรัดตัวมากขึ้นให้หายใจเข้าลึกๆ เท่าที่จะทำได้ นับ 1-10 กลั่นหายใจแล้วเบ่งให้แรงดันลงไปส่วนล่าง เบ่งซ้ำได้ 3-4 ครั้ง ในแต่ละครั้งของการเบ่งควรเบ่งครั้งละ 6 วินาที เมื่อมดลูกคลายตัวหายใจล้างปอดอีก 1 ครั้ง

3.       การลูบหน้าท้อง

วิธีปฏิบัติ     1. นั่งหรือนอนในท่าที่ผ่อนคลาย

              2. ทำมือทั้งสองข้างเป็นอุ้งมือวางที่หัวหน่าว

              3. ลูบหน้าท้องขึ้นพร้อมหายใจเข้าและเมื่อถึงยอดมดลูกลูบมือลงสัมพันธ์กับการหายใจออก

4.       การฝึกควบคุมจิตใจ

4.1   ยอมรับลูกในครรภ์และเชื่อมั่นว่าเราสามารถดูแลตนเองและลูกในครรภ์ได้

4.2   ฝากครรภ์สม่ำเสมอรักษาสุขภาพให้แข็งแรงอารมณ์และจิตใจแจ่มใส

4.3   พักผ่อนให้เพียงพอทำกิจกรรมที่มีความสุขฟังเพลง ดูภาพสวยงาม

4.4   พูดคุยกับลูกในครรภ์ ควรเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ครบ 6 เดือน เพื่อกระตุ้นพัฒนาการ

4.5   สร้างความรัก ความผูกพันในครอบครัวระหว่างพ่อ แม่ ลูก

ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอด

ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอด

การคลอด เป็นปรากฏการณ์ตามธรรมชาติที่เกิดขึ้นเพื่อขับเอาทารก รก และน้ำคร่ำออกจากโพรงมดลูกในครรภ์มารดาสู่ภายนอก ซึ่งคำอื่นๆ ที่มีความหมายเดียวกัน คือ Labor Delivery, Parturition, Confinement, Travail, Childbirth เป็นต้น การคลอดอาจเกิดขึ้นในอายุครรภ์ต่างกัน จะประเมินจากอายุครรภ์ขณะครรภ์จะเป็นได้ดังนี้

-          การคลอดครบกำหนด (Full term labor) คือ การสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป ถึง 42 สัปดาห์

-          การคลอดก่อนกำหนด (Pre term labor) คือ การสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์อยู่ระหว่าง 28-37 สัปดาห์ น้ำหนักทารกแรกอยู่ระหว่าง 1,000-2.499 กรัม

-          การคลอดเกินกำหนด (Post term labor) คือ การสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ขึ้นไป

ชนิดของการคลอด

การคลอด มีความหมายทั้งทางการคลอดทางช่องคลอด และการคลอดโดยการผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง ดังนั้น การคลอดจึงแบ่งเป็น 2 ชนิด คือ

1.       การคลอดปกติ (Normal labour or Eutocia) คือ การคลอดได้เองทางช่องคลอด (Spontaneous labor) ต้องมีลักษณะดังนี้

1.1   อายุครรภ์ครบกำหนด (อายุครรภ์ระหว่าง 37-42 สัปดาห์)

1.2   ส่วนนำเป็นศีรษะคว่ำหน้า คางชิดอก (Vertex presentation) เมื่อศีรษะจะคลอด กระดูก Occiput ต้องหมุนมาอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว (Occiput anterior ; OA)

1.3   ไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ ระหว่างการคลอด (ล้วงรก ตกเลือด เป็นต้น)

1.4   ใช้เวลาในการคลอดทั้งระยะที่ 1-3 ของการคลอด รวมแล้วไม่เกิน 24 ชั่วโมง

1.5   ไม่มีการช่วยคลอดด้วยเครื่องมือใดๆ

2.       การคลอดผิดปกติ (Abnormal labour or Dystocia) คือ กการคลอดที่ไม่ได้ประกอบด้วยลักษณะดังที่กล่าวในการคลอดปกติ

ระยะของการคลอด (Stage of labour)

          การคลอด เป็นกระบวนการี่มีความต่อเนื่อง ตั้งแต่การเริ่มเจ็บครรภ์ จนกระทั่งสิ้นสุดการคลอด สามารถ แบ่งระยะของการคลอดออกเป็น 4 ระยะ ดังนี้ (บางตำราแบ่งเป็น 3 ระยะ)

1.       ระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage of labour) หมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริง (True labour pain) จนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด (Fully dilatation) ซึ่งในระยะนี้ปากมดลูกจะมีการบางตัวลง และเปิดขยายเพิ่มขึ้น หรือาจเรียกว่า Stage of cervical effacement and dilatation แบ่งออกได้อีก 2 ระยะ ตามการศึกษาของ ฟรายแมน (Fridmen)

1.1 ระยะที่การเปิดขยายของปากมดลูกดำเนินไปอย่างช้ามาก (Latent phase) นับตั้งแต่เจ็บครรภ์จริงถึงปากมดลูกเปิด 2.5-3 เซนติเมตร ใช้เวลาเฉลี่ย 8 ชั่วโมง 30 นาที ในครรภ์แรก และ 5 ชั่วโมง 30 นาที ในครรภ์หลัง ทั้งนี้ไม่ควรเกิน 20 ชั่วโมงในครรภ์แรก และ 14 ชั่วโมงในครรภ์หลัง

1.2 ระยะที่มีการเปิดขยายของปากมดลูกจะดำเนินไปอย่างรวดเร็ว (Active phase) เพราะมดลูกมีความบางตัวแล้วจึงเปิดอย่างรวดเร็ว ใช้เวลาเฉลี่ย 5 ชั่วโมงในครรภ์แรก และ 2 ชั่วโมง 30 นาที ในครรภ์หลัง เริ่มจากปากมดลูกเปิด 3 ถึง 10 เซนติเมตร แบ่งย่อยได้อีกเป็น

- ระยะที่ปากมดลูกเริ่มเปิดอย่างรวดเร็ว (Acceleration) เริ่มจากปากมดลูกเปิด 3-4 เซนติเมตร ใช้เวลา 2 ชั่วโมงในครรภ์แรก และ 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง

- ระยะที่ปากมดลูกเปิดอย่างรวดเร็วมากที่สุด (Phase of maximum slope) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4-9 เซนติเมตร ใช้เวลา 2 ชั่วโมงในครรภ์แรก และ 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง

- ระยะปากมดลูกเปิดช้าลง (Deceleration) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 9-10 เซนติเมตร ใช้เวลา 1 ชั่วโมง 30 นาทีในครรภ์แรก และ 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง

ลักษณะการหดรักตัวของมดลูกในระยะ active ตอนต้น จะหดตัวนาน 30-60 วินาที หดรัดตัวทุก 3-5 นาที ความรุนแรงระดับปานกลาง ส่วนในตอนท้ายมดลูกหดรักตัวนานประมาณ 40-90 วินาที ทุก 2-3 นาที ระดับความรุนแรงปานกลางถึงมาก

2.       ระยะที่ 2 ของการคลอด (Expulsive stage or Second stage of labour) หรืออาจเรียกว่า ระยะเบ่ง (หรือระยะการคลอดทารก) นับตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร จนกระทั่งสิ้นสุดการคลอด ใช้เวลาประมาณ 1-2 ชั่วโมง ไม่เกิน 2 ชั่วโมงในครรภ์แรก และ 30 นาที – 1 ชั่วโมง ไม่เกิน 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง (ระยะเวลาที่ครรภ์หลังใช้น้อยกว่าครรภ์แรก เพราะ เคยผ่านการคลอดมาแล้ว ช่องคลอดจึงกว้างกว่า และแรงต้านจากพื้นเชิงกรานน้อยกว่า)

ลักษณะการหดรัดตัวของมดลูกในระยะนี้จะนาน ถี่และรุนแรง หดรัดตัวนาน 60-90 วินาที ทุก 2-3 นาที ความรุนแรงระดับมาก ผลจากการหดรัดตัวของมดลูกนานถี่และรุนแรงนี้จะทำให้ส่วนนำ(ในการคลอดปกติคือ ส่วนนำคือศีรษะหรือเรียกว่าท่าศีรษะ) เคลื่อนต่ำลงอย่างรวดเร็วและถุงน้ำคร่ำมักแตกในช่วงต้นของระยะนี้

แรงดันของส่วนนำกดลงบนเส้นประสารทซาครัล (Sacral nerve) และ อ็อบทูราเตอร์ (Obturator nerve) ทำให้หญิงมีครรภ์รู้สึกอยากเบ่ง(คล้ายกับอยากเบ่งอุจจาระ เพราะการกดเส้นประสาทเดียวกัน) ฝีเย็บบางโป่งตึง ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีและหญิงมีครรภ์มีแรงเบ่งดี ศีรษะทารก(ส่วนนำ)จะเคลื่อนต่ำลงเรื่อยๆ จนมองเห็นส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะเรียก คราวนิง (crowing) ศีรษะทารกจะไม่หดกลับเข้าไปอีกแล้ว เมื่อมดลูกคลายตัว ช่วงนี้ถ้าไม่ตัดฝีเย็บอาจทำให้ฝีเย็บฉีกขาดได้

3.       ระยะที่ 3 ของการคลอด (Placental stage) หรือเรียกว่า ระยะคลอดรก นับจากภายหลังทารกคลอดออกมาแล้วจนกระทั่งรกและเยื้อหุ้มทารกคลอด ใช้เวลาประมาณ 5-30 นาที ทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลัง แต่การใช้เวลายิ่งนานเท่าใดยิ่งมีโอกาสเสี่ยงต่อการตกเลือดได้มากเท่านั้น

4.       ระยะที่ 4 ของการคลอด (Recovery stage) นับตั้งแต่รกคลอดถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด เป็นช่วงที่ร่างกายจะฟื้นคืนเป็นปกติ แต่ต้องให้ความสำคัญเป็นอย่างยิ่งเนื่องจาก อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย โดยเฉพาะตกเลือดหลังคลอด

ทั้งหมดนี้ คือความรู้พื้นฐานในการคลอด แต่ในการทำคลอดนั้นยังมีรายละเอียดอีกมากมาย (ซึ่งจะเล่าครั้งเดียวคงยาวเกินไป จึงขอจบไว้เพียงทำนี้ สำหรับความรู้พื้นฐาน ต่อไปจะมาเล่าต่อนะครับ ^^)

การเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตสังคมของหญิงตั้งครรภ์

          การเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตสังคมของหญิงตั้งครรภ์

รูปที่ 1

1. การเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์

ไตรมาสแรก Ambivalence (มีความรู้สึกสองฝักสองฝ่าย)

ไตรมาสที่ 2  Acceptace (เริ่มยอมรับการตั้งครรภ์)

ไตรมาสที่ 3  เริ่มกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับการคลอด และทารกในครรภ์    

2.  การเปลี่ยนแปลงทางด้านภาพลักษณ์ ( Body  image )

ภาพในจิตใจของบุคคลที่มีต่อร่างกายของตนเอง  ผลของภาพลักษณ์ที่ดีจะก่อให้เกิดความ  ภาคภูมิใจ  การยอมรับ ความมีคุณค่า

3. การเปลี่ยนแปลงด้านเพศสัมพันธ์ 

        การแสดงออกด้านเพศสัมพันธ์เป็นผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงทางร่างกาย  อารมณ์ และการมี ปฏิสัมพันธ์กับบุคคลอื่น  พยาบาลต้องสร้างความมั่นใจและความไว้วางใจให้หญิงตั้งครรภ์ยอมรับ บอกเล่าปัญหาด้านเพศสัมพันธ์ที่เกิดขึ้น

4. การปรับตัวเข้าสู่บทบาทการเป็นมารดา

บทบาท ( Role ) กลุ่มพฤติกรรมที่แสดงออกตามความคาดหวังของสังคมตามสถานภาพของบุคคลนั้นๆ Maternal  role บทบาทการเป็นมารดาเป็นการเปลี่ยนแปลง บทบาทที่สำคัญของหญิงตั้งครรภ์ที่เพิ่มจากบทบาทภรรยาเป็นบทบาทของมารดา

พันธกิจของหญิงตั้งครรภ์(Tasks of Pregnancy)

ขั้นที่ 1 การสร้างความมั่นใจและการยอมรับการตั้งครรภ์ (Pregnancy  validity)

ขั้นที่ 2 การมีตัวตนของบุตรและรับรู้ว่าบุตรในครรภ์เป็นส่วนหนึ่งของตน (Fetal  embodiment)

ขั้นที่ 3 การยอมรับว่าทารกเป็นบุคคลหนึ่งที่มีบุคลิกภาพที่แตกต่างไปจากตน (Fetal distinction)

ขั้นที่ 4 การเปลี่ยนบทบาทการเป็นมารดา (Role transition)

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการปรับตัวต่อบทบาทการเป็นมารดา

1. ประสบการณ์การเลี้ยงดู

2. วุฒิทางอารมณ์ของหญิงตั้งครรภ์

3. ลักษณะทางสังคมและครอบครัว

4. สภาพทางเศรษฐกิจ

5. ประสบการณ์ในการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา

6. สถานภาพสมรส

7. การยอมรับสภาพความเป็นจริง

8. การเรียนรู้และการได้รับข้อมูลที่ถูกต้องขณะตั้งครรภ์

การสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกในครรภ์

Attachment   สัมพันธภาพ  หรือ  การสัมผัส  เป็นรูปแบบของปฏิสัมพันธ์ของบุคคลที่แสดงออกในทางบวก   ซึ่งผลของสัมพันธภาพนี้ทารกเป็นผู้เก็บประสบการณ์ที่ได้เพื่อจัดระบบพฤติกรรมและพัฒนาทางด้าน ร่างกาย  จิตใจ  และสังคมในอนาคต Bonding  ความรักใคร่ผูกพัน   เป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อมารดาได้สัมผัสบุตรทันทีหลังคลอด

          การเปลี่ยนแปลงทางจิตสังคมของสามีหญิงตั้งครรภ์

รูปที่ 2

          ไตรมาสแรก   ตื่นเต้น  สับสนกับความรู้สึกรับรู้การตั้งครรภ์ของภรรยา  ไม่แน่ใจว่าจะทำหน้าที่สามีและบิดาได้ดีหรือไม่

          ไตรมาสที่สอง  สามีภรรยาได้สัมผัสการดิ้นของทารกในครรภ์ร่วมกันทำให้ความสัมพันธ์ใกล้ชิดกันกลับมาดังเดิม  สามีภรรยาหลายคู่เมื่อได้ฟังเสียงหัวใจเด็กด้วยกัน เข้าอบรบหลักสูตรการปฏิบัติตัว และการเตรียมตัวเพื่อการคลอด ทำให้มีความรักและความเข้าใจกันมากขึ้น

          ไตรมาสที่สาม  เป็นช่วงที่ดีที่สุด  เริ่มมองเห็นบทบาทของตนเองที่มีต่อบุตรและภรรยามากขึ้น พร้อมที่จะรอรับสมาชิกใหม่ของครอบครัว  เตรียมสถานที่และของใช้สำหรับทารก   สามีบางท่านอาจวิตกกังวลว่าบุตรของตน  ที่คลอดออกมานั้นจะเป็นอย่างไร เริ่มวิตกกังวลว่าจะเกิดอะไรขึ้นกับภรรยาและ ทารกในระยะคลอด   รู้สึกว่าเป็นความรับผิดชอบของตนที่พึงมีต่อภรรยาและบุตร

การเปลี่ยนแปลงทางจิตสังคมของบุตรคนก่อนๆ

รูปที่ 3

บุตรส่วนใหญ่กลัวการเปลี่ยนแปลงของสัมพันธภาพระหว่างตนเองกับบิดา  มารดา   การเตรียมบุตรคนก่อนควรเตรียมตามวัย   บิดามารดาต้องให้ความมั่นใจว่า  บุคคลสิ่งของ  หรือกิจกรรมในครอบครัวเป็นเช่นเดิม  เพียงแต่จะมีสมาชิกใหม่เพิ่มขึ้นมา     เปิดโอกาสให้บุตรคนก่อนได้แสดงความเห็น หรือระบายความรู้สึก   ให้ได้มีส่วนร่วมในการช่วยเหลือบิดา มารดาในการดูแลบุตรคนใหม่

“อารมณ์จะดีหรือไม่...ที่สำคัญคือเรื่องของการดูแลสภาพร่างกายและจิตใจ หากคิดดี ทำดี จิตใจดี อารมณ์ดีย่อมตามมาชนิดที่สมองแทบ ไม่ต้องสั่งการเลยก็ว่าได้”


ภาพประกอบ ;
https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh8-kTAdFfZDVXs5T2xjiqT1k5KdI4v0C28GuTDjP2Km_j2tG9Cr9mIrPyhZrFdLE3310XZ_Lf-ll4RtnMEet1g_dPexl9CWbEnMhbnACnAGTcD3orso5WYrSqKE4D4Ydp5WH_H-M3-EeA/s1600/Pregnant%252520female.jpg  รูปที่ 1
http://zeedlady.newsrama2.com/product/detail-69488.html  รูปที่ 2
http://www.beautyupnews.com/wp-content/uploads/2013/09/เท้าบวม-วิธีดูแลระหว่างตั้งท้อง.jpg รูปที่ 3